Приложение N 1. Заявление о корректировке сведений о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений и дохода от их инвестирования (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Правилам корректировки сведений

о суммах дополнительных страховых

взносов на накопительную пенсию,

взносов работодателя, взносов

на софинансирование формирования

пенсионных накоплений и дохода

от их инвестирования, утвержденным

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 27 марта 2017 г. N 310н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 15.12.2022 N 782н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

_____________________________________

(должность уполномоченного

должностного лица территориального

_____________________________________

органа Фонда пенсионного и

социального страхования

Российской Федерации, Ф.И.О.)

Заявление

о корректировке сведений о суммах дополнительных страховых

взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя,

взносов на софинансирование формирования пенсионных

накоплений и дохода от их инвестирования

от ______________ 20__ г. N ________

В соответствии со статьей 15.1 Федерального закона от 30 апреля 2008 г.

N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и

государственной поддержке формирования пенсионных накоплений" являясь:

00000001.wmz

застрахованным лицом, уплатившим дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию (его представителем),

(нужное отметить знаком "V")

00000002.wmz

работодателем, перечислившим дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию и (или) взносы работодателя (в случае их уплаты),

00000003.wmz

кредитной организацией, осуществившей прием платежей физических лиц по дополнительным страховым взносам на накопительную пенсию,

00000004.wmz

иным заинтересованным лицом

прошу произвести корректировку сумм дополнительных страховых взносов на

накопительную пенсию, взносов работодателя, уплаченных за

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) застрахованного лица)

СНИЛС

-

-

в следующем размере:

Наименование работодателя/кредитной организации/иного заинтересованного лица или фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) застрахованного лица

N расчетного документа

Дата расчетного документа

Признак документа (Сводное платежное поручение, полноформатный платежный документ)

Сумма (в рублях и копейках)

1

2

3

4

5

и перечислить денежные средства в сумме __________________________ на счет:

(сумма прописью)

N счета _______________________ в банке ___________________________________

(полное наименование банка)

ИНН ______________ КПП _____________ БИК _______ кор/счет _________________

(реквизиты банка)

ОКТМО банка ____________________ N лицевого счета <*> _____________________

Копии документов и (или) иные сведения, подтверждающие уплату

(перечисление) дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,

прилагаются на ______ листах.

Адрес для направления заявителю принятого территориальным органом

Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации решения

о корректировке или об отказе в корректировке сведений застрахованного

лица:

___________________________________________________________________________

00000005.wmz Заявитель - юридическое лицо <**>

_______________________________ _________ ____________ ____________________

(должность уполномоченного лица (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

работодателя/кредитной

организации/иного

заинтересованного лица)

Главный бухгалтер <***>: _________ ___________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

Место печати (при ее наличии)

________________

(дата)

00000006.wmz Застрахованное лицо <**>:

_______________________ _________________ ____________________ ____________

(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (контактный телефон) (дата)

00000007.wmz Представитель

заявителя <***> _________________ ____________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

заявителя:

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

<**> Заполняется один из реквизитов.

<***> Заполняется только при наличии.