1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая манифестация ПТСР возникает вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающегося экстремальным стрессом.

В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, инвалидизирующее заболевание, в т.ч. травма, потеря конечности, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека и др.

К основным критериям факторов травматического переживания относят:

- Событие или ситуация носят угрожающий или катастрофический характер

- Событие или ситуация способны вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума

Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психотравмы.

В клинической картине ПТСР выделяют следующую специфическую (основную) симптоматику [1, 14, 15, 16, 32, 33]:

1. Повторяющиеся переживания травмирующего события (флэшбеки, представленные в навязчивых реминисценциях, ярких навязчивых воспоминаниях или повторяющихся снах). В большинстве случаев они неприятны и аффективно насыщенны [1, 15, 16].

2. Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме (фактическое избегание, чувство "онемения" и эмоционального притупления, отрешенности, невосприимчивости к окружающему, эмоциональная отстраненность, ангедония, ограничительное поведение) [1, 15, 16, 33].

3. Чрезмерное физиологическое возбуждение (бессонница, связанная с наплывом неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет - сверхнастороженность, повышенная реакция испуга) [1, 14, 15, 16, 33].

Согласно МКБ-10, симптомы должны возникать в течение 6 месяцев после травматического события. Между действием стрессора и возникновением клинических проявлений может наблюдаться латентный период [1, 2, 14, 15, 16, 33].

Также у пациентов с ПТСР могут отмечаться следующие нарушения [1, 14, 15]:

- Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.

- Формирование депрессивных переживаний, эпизодическая или генерализованная тревожность.

- Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Могут отмечаться острые вспышки страха, паники или агрессии, вызванные воспоминаниями о травме.

- Нарушения сна - бессонница (затруднение засыпания), ночные кошмары. Другими явлениями, присущими ПТСР и связанными со сном, являются: сомнамбулизм, сноговорение, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, уменьшение представленности 4-й стадии сна. Также при ПТСР нередко обнаруживаются расстройства дыхания во сне.

- Субъективно воспринимаемые нарушения памяти: затруднения запоминания; снижение ретенции в памяти той или иной информации; трудности воспроизведения. Ввиду фиксации пациента с ПТСР на травматические переживания, расстройства памяти не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены, в первую очередь, затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного его возникновения.

- Повышенный рефлекс четверохолмия на внезапные раздражители внешней среды (световые, зрительные, слуховые, тактильные) может легко возникнуть вздрагивание, вскакивание, вскрикивание или наоборот, "застывание". Иногда сопровождается вегетативными проявлениями (повышением артериального давления, появлением тахикардии и пр.). Обусловлен связями тектума (верхних холмиков четверохолмия у человека) с шейными и грудными сегментами спинного мозга.

- Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing - эмоциональное онемение, блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы) может выражаться в следующих проявлениях:

1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.

5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей.

6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

В целом ПТСР вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В динамике развития расстройств на первом этапе ПТСР пациент погружен в мир переживаний, связанных с травмой, отмечаются наиболее выраженные в этот период флэшбеки. На этом этапе нередко отмечается обострение (или диагностируются впервые) хронических соматических заболеваний, особенно тех, в основе которых участвуют психосоматические механизмы формирования (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.). Отмечаются также сексологические нарушения: снижение либидо и эрекции. Стоит отметить, что специфические симптомы, проявляющиеся в чувстве беспомощности, растерянности, вторгающихся пугающих образов, стойких руминациях о прогрессировании заболевания, могут в значительной степени влиять на совладание с соматическим заболеванием. Диссоциативные симптомы, обусловленные воздействием психотравмы, препятствуют своевременному обращению за помощью, нарушают комплаенс пациентов [14, 16].

В дальнейшем, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными. Пациент старается активно избегать даже разговоров о пережитом, чтобы не "будить тяжелых воспоминаний". В этих случаях иногда на первый план выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

На клиническую динамику и отдаленные прогнозы ПТСР могут также оказывать экзогенноорганические изменения головного мозга, преимущественно травматического генеза, что является наиболее актуальным у комбатантов, как группы риска формирования ПТСР [16, 34, 35, 36, 37, 38, 39].