Алгоритм диагностики и ведения пациента с ПТСР в Приложении Б

Основные жалобы, характерные для пациентов с ПТСР: наплывы воспоминаний о травмирующей ситуации, повторяющиеся переживания психотравмирующего события в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, ночными кошмарами с содержанием пережитого травматического опыта, повышенная настороженность, стремление избегать каких-либо напоминаний о психотравмирующем событии, мыслей и воспоминаний о событии или избегать деятельности или ситуаций, людей, напоминающих событие, тревога, страх, беспокойство по мелочам, ожидание, что случится что-то ужасное, состояние субъективного ощущения сохраняющейся угрозы, невозможность почувствовать себя в безопасности, частичная или полная психогенная амнезия стрессового события, раздражительность, вспышки гнева, чувство нереальности происходящего, вегетативные компоненты тревоги (приливы жара-холода, потливость, ощущение внутренней дрожи, озноба, сердцебиение, мышечное напряжение и пр.), чувство отстраненности, эмоционального притупления, снижение работоспособности, утрата прежних интересов.

- При опросе пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется выявлять нарушения, характерные для ПТСР (на основании критериев, указанных в МКБ-10), и оценивать наличие связи между психопатологическими симптомами и психотравмирующей ситуацией угрожающего или катастрофического характера с целью верификации диагноза [1, 2, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется оценивать эмоциональную и сенсорную насыщенность травматических воспоминаний, выявить наличие интрузий в форме повторяющихся и кошмарных сновидений, флэшбеков (стойкие воспоминания или "оживление" стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах) в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний и планирования психотерапевтических интервенций [1, 2, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При сборе анамнеза у пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется обратить внимание на давность психотравмирующих обстоятельств (симптомы чаще развиваются в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации) с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1, 2, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при отсроченной манифестации ПТСР важно выявить, что послужило триггером для манифестации симптомов.

- При опросе пациентов с ПТСР рекомендуется использовать Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль I "ПТСР" (Приложение Г3) с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При опросе пациентов с подозрением на ПТСР рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый характер для учета при подборе терапии [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При сборе анамнеза у пациента с ПТСР рекомендуется обращать внимание и учитывать не только событие, ставшее пусковым фактором ПТСР, но и отягощенность травматическими событиями в целом с целью дифференциальной диагностики и планирования стратегии психотерапии [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: профессионального и осторожного подхода при сборе анамнеза требуют пациенты, пережившие сексуальное насилие, особенно совершенное родственниками или близкими пациенту людьми, поскольку они склонны скрывать факты насилия, особенно совершенные близкими родственниками или знакомыми.

Также необходимо помнить, что расспрос и рассказ о психотравмирующем событии сам может выступать как фактор дополнительной травматизации. Необходимо чутко оценивать состояние пациента и его динамику во время беседы. Важное значение имеет профессиональный психиатрический и психотерапевтический опыт, особенно опыт работы при оказании помощи пострадавшим от травмирующего стресса.

- При анализе жалоб и сборе анамнеза у пациентов с ПТСР рекомендуется обратить внимание на наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. панического расстройства, расстройств личности, депрессивного и биполярного расстройства, зависимости от ПАВ) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [1, 2, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При анализе жалоб и сборе анамнеза у пациентов с ПТСР рекомендуется точно собирать алкогольный анамнез, уточнять опыт применения ПАВ, активно выявлять возможные предикторы злоупотребления алкоголем или ПАВ с целью планирования терапии и психокоррекционных интервенций [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При анализе жалоб и сборе анамнеза у пациентов с ПТСР рекомендуется обратить внимание на наличие возможной коморбидной соматической патологии с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При сборе анамнеза и оценки психического статуса у всех пациентов с ПТСР рекомендуется ценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- При сборе анамнестических данных у пациентов с ПТСР рекомендуется уделить особое внимание текущим стрессовым факторам в жизни пациента, оценить имеющуюся социальную поддержку, межличностные проблемам, актуальные сомнения и опасения, а также выявить случаи суицидального поведения в анамнезе с целью оценки тяжести состояния и определения объема психиатрической, психотерапевтической, психологической и социальной помощи [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- При сборе анамнеза всех пациентов с ПТСР рекомендуется подкрепить полученную информацию объективными сведениями со стороны родственников пациента с целью большей точности диагностики [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5)

- В процессе первых бесед с пациентами с ПТСР рекомендуется оценить специфику переработки травматического опыта для планирования дальнейших психотерапевтических интервенций [1, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: у пациента уточняют, что было самым тяжелым в травматическом опыте, определяют особенности экзистенциальной метакогнитивной переработки произошедшего, для чего задаются необходимые уточняющие вопросы.