Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку (пп. 12, 13, 17)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 08.09.2017 N 539)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Руководителю __________________________

(наименование организации)

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________,

проживающего по адресу: _______________

_______________________________________

паспорт серия ___________ N ___________

выдан _________________________________

(кем и когда выдан)

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной

службы, моего(ей) _________________________________________________________

(указывается родственное отношение, воинское звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указывается наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

БИК банка, номер лицевого счета заявителя) <*>

Одновременно сообщаю, что у ___________________________________________

(фамилия, инициалы военнослужащего)

имеются другие члены семьи: _______________________________________________

(указываются родственные отношения, фамилии,

___________________________________________________________________________

имена, отчества, адреса проживания, даты рождения детей)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"__" _________ ____ г.

Подпись заявителя _______________________________

Подпись _____________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного лица

___________________________________________________________________________

воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата

муниципального образования (муниципальных образований)))

--------------------------------

<*> Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата единовременного пособия не производится.

III. Контроль за организацией выплаты единовременных пособий военнослужащим и членам их семей Приложение N 2. Справка