III. Физические лица

┌─┬─┐

Страница N │0│ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │1│1│5│1│0│6│6│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН\КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┐

│Фамилия, имя, отчество│ │

│физического лица │ │

└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

III. Физические лица

Номер контактного телефона: служебный ____________;

домашний ______________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде,│

│за который представляется декларация, сообщаю: │

├─────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤

│Фамилия, Имя, Отчество │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────┬─┬─┤

│Вид документа, удостоверяющего │ Код │ │ │

│личность │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────┴─┴─┤

│Серия │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Кем выдан │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Дата выдачи документа │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Адрес места жительства в │ │

│Российской Федерации <*>: │Х │

├─────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────┤

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────┬─┬─┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────┴─┴─┤

│Район │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Город │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Населенный пункт (село, поселок, │ │

│и т.д.) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.)│ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Номер квартиры │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│Адрес места жительства в стране, │ │

│резидентом которой является │ │

│декларант │ │

└─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при

отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения

деятельности в Российской Федерации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐

Страница N │0│ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │1│1│5│1│0│6│6│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН\КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────────────────────┬──────────┬─────────────────┐

│ Показатели │ Код │ Сумма │

│ │ строки │ (тыс. рублей) │

├───────────────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤

│Общий объем выпуска ценных бумаг, │ 010 │ │

│заявленных к государственной │ │ │

│регистрации │ │ │

├───────────────────────────────────┼──────────┼─────────────────┤

│Сумма налога на операции с ценными │ 020 │ │

│бумагами, перечисленная в │ │ │

│федеральный бюджет │ │ │

└───────────────────────────────────┴──────────┴─────────────────┘

Документы на государственную регистрацию выпуска эмиссионных

ценных бумаг представлены в ________________________________.

(наименование регистрирующего

органа)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата представления документов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘