Акт замера протяженности маршрута

Лист 5

АКТ

ЗАМЕРА ПРОТЯЖЕННОСТИ МАРШРУТА

Утверждаю

Руководитель организации-перевозчика

М.П. ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" _______________________ 20__ г.

Комиссия в составе: председателя _____________________________

_________________________________________________________________,

членов _______________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г. произвела замер межостановочных расстояний и

общей протяженности маршрута _____________________________________

(наименование маршрута)

Путем контрольного замера на автомобиле марки _______________,

госуд. N _______, путевой лист N ________, водитель ______________

___________, на стандартной авторезине, а также путем сверки с

паспортом дороги комиссия установила:

Общая протяженность маршрута согласно показанию счетчика

спидометра (или по километровым столбам там, где они есть)

составила _________ км.

Расстояние от места дислокации перевозчика до начального

пункта маршрута составило ________ км, а от конечного пункта

маршрута до места дислокации перевозчика ___________ км.

Расстояния между промежуточными остановками составили:

┌─────────────────────────────┬─────┬────────────────────────────┐

│ ТУДА │Оста-│ ОБРАТНО │

├─────────┬──────────┬────────┤но- ├────────┬──────────┬────────┤

│Показания│Расстояние│Расстоя-│воч- │Показа- │Расстояние│Расстоя-│

│спидомет-│между ос- │ние от │ные │ния спи-│между ос- │ние от │

│ра │тановочны-│началь- │пунк-│дометра │тановочны-│началь- │

│ │ми пункта-│ного │ты │ │ми пункта-│ного │

│ │ми │пункта │ │ │ми │пункта │

├─────────┼──────────┼────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────────┼────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────────┼────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────────┼────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────────┼────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──────────┴────────┴─────┴────────┴──────────┴────────┘

Председатель комиссии ___________

(подпись)

Члены комиссии ___________

(подпись)

Схема маршрута с указанием линейных и дорожных сооружений Таблица расстояний между остановочными пунктами маршрута и номерами поясов, определяющих стоимость проезда и провоза багажа между остановочными пунктами