Приложение N 1. Распределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 10.02.2023 N 17н

Форма

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

(наименование должности)

(наименование должности)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(информация о подписании документа электронной подписью)

(информация о подписании документа электронной подписью)

"__" __________ 20__ г.

(дата)

"__" __________ 20__ г.

(дата)

Распределение

объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти

на 20__ год

Коды

Наименование органа, осуществляющего распределение объемов предоставления медицинской помощи

Дата

по БК

Наименование показателя

Коды

Объемы медицинской помощи, случай

Объем финансового обеспечения, рублей

учредитель

медицинская организация

условия оказания медицинской помощи

вид медицинской помощи

профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний)