Приказ ФФОМС от 10.02.2023 N 17н "Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями,...

Приложение N 3. Предложения о внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения (Форма)

Приложение N 3

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 10.02.2023 N 17н

Форма

Предложения

о внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения

на 20__ год

от "__" ___________ 20__ года

Коды

Дата

N

Наименование органа, которому направляются предложения

по БК

Наименование учредителя

по БК

Наименование медицинской организации

по ЕРМО

Вид изменения

Наименование показателя

Коды

Изменение (+/-)

условия оказания медицинской помощи

вид медицинской помощи

профиль медицинской помощи (группы заболеваний, состояний)

объемов медицинской помощи, случай

объемов финансового обеспечения, рублей

Итого

Руководитель медицинской организации

(информация о подписании документа электронной подписью)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(телефон)

Приложение N 2. Перераспределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)