Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие команды ____________________________ (области, края, республики)

в спортивных соревнованиях ________________________________________________

(чемпионат, Кубок, первенство России, всероссийское спортивное

соревнование, чемпионат или первенство ФО)

по среди

------------------------------------------------------------------

(дисциплина: жим/троеборье/троеборье классическое) (возрастная группа)

_____________________ 2023 г. г. _________________________

(сроки проведения) (место проведения)

N	Фамилия, имя	Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Город	ДСО	Вес. кат.	Лучший рез-т	На каких соревнованиях показан рез-т (за посл. 12 мес.)	Тренеры	Виза врача













Судья:					Не может судить категории:
(фамилия, имя)			(суд. кат.)	(город)	Не может судить категории:

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
	(подпись)	МП	(И.О. Фамилия)
Председатель региональной спортивной федерации (отделения) пауэрлифтинга
	(подпись)	МП	(И.О. Фамилия)