2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [44].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при активной атаке ССЛ выявляются: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), возможен тромбоцитоз.

Аналогичные воспалительные изменения показателей общего (клинического) анализа крови наблюдаются при активном течении ЮА, ЮАС, узелкового полиартериита, болезни Бехчета. Однако, в отличие от ССЛ лабораторные показатели нормализуются, как правило, только при назначении ГКС и/или иммунодепрессантов, и/или ГИБП.

Одно-, двух-, трехростковая цитопения может развиваться вследствие токсического влияния нестероидных противовоспалительных препаратов, а также при развитии вторичного гемофагоцитарного синдрома (ГФС), который у пациентов с ССЛ наблюдается редко.

В межприступный период показатели общего (клинического) анализа крови соответствуют референсным значениям.

Картина клинического анализа крови не является специфичной для ССЛ, следовательно, диагностический, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться. В первую очередь необходимо исключать гемобластозы, лимфопролиферативные и онкологические заболевания.

- Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового индекса, активности антитромбина III; уровня плазминогена и фибриногена, концентрации Д-димера, уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, фактора фон Виллебранда всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [45 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в период атаки ССЛ наблюдается повышение концентрации фибриногена крови; при сочетании ССЛ с узелковым полиартериитом, сЮА - повышение концентрации Д-димера, уровня растворимых фибринмономерных комплексов крови, фактора фон Виллебранда. При развитии ГФС - удлинение протромбинового времени в крови или в плазме, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, снижение протромбинового индекса и концентрации фибриногена крови.

Для УП, болезни Бехчета, пурпуры Шенлейна-Геноха также характеры изменения в коагулограмме по типу гиперкоагуляции.

- Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с определением уровней общего белка, альбумина, общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и связанного (конъюгированного) билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина, триглицеридов, холестерина, калия, натрия, общего кальция в крови; активности ЛДГ, креатинкиназы, АСТ, АЛТ, ГГТ, амилазы, ЩФ крови, железа сыворотки крови всем пациентам с целью выявления патологических изменений [51 - 56].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: повышение концентрации ферритина, триглицеридов, общего билирубина за счет прямой фракции сыворотки крови, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ крови может наблюдаться при вторичном/первичном ГФС, а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.

Повышение активности КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ крови свидетельствует в пользу развития воспалительной миопатии.

Повышение концентрации общего белка наблюдается при развитии амилоидоза; снижение концентрации альбумина, общего белка, повышение концентрации холестерина - при развитии нефротического синдрома; повышение концентрации мочевины, креатинина сыворотки крови, снижение скорости клубочковой фильтрации - при развитии почечной недостаточности вследствие амилоидоза.

- Рекомендуется определение уровня иммуноглобулинов крови, содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК в сыворотке крови; ревматоидного фактора (РФ), антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), антицентромерных антител в крови, антител к РНК, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦПП) в крови; антинуклеарных антител к Sm-антигену; антител к Scl-70, уровня C3, C4 фракции комплемента всем пациентам с целью исключения первичного иммунодефицита, подтверждения/исключения наличия других ревматических болезней [30, 57 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при ССЛ концентрация иммуноглобулинов крови M и G, C3, C4 фракций комплемента в пределах нормы или повышены. Концентрация антител к антигенам ядра клетки и ДНК; РФ, АНЦА, антицентромерных антител, антител к РНК, АЦЦП; антинуклеарных антител к Sm-антигену, антител к Scl-70 не повышена. РФ и/или АЦЦП могут выявляться при сочетании ССЛ с серопозитивным ЮА, АНЦА - с узелковым полиартериитом.

При персистенции уртикарных высыпаний необходимо определять антитела к C1Q для исключения гипокомплементарного васкулита.

- Рекомендуется определение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью исключения/подтверждения инфицированности гемолитическим стрептококком группы A [60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции, которая может провоцировать приступ ССЛ.

- Рекомендуется определение уровня СРБ сыворотки крови всем пациентам с целью определения активности заболевания [57 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: уровень СРБ сыворотки крови значительно повышен при активном течении ССЛ, а также при активном течении ЮА, УП, болезни Бехчета.

- Рекомендуется определение антигена HLA-B27 методом проточной цитофлуориметрии всем пациентам с целью подтверждения/исключения генетической предрасположенности к развитию спондилоартропатий [61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: в ряде случаев возможно сочетание с HLA-B27.

- Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, определение альбумина и количества белка в суточной моче всем пациентам с целью исключения болезней почек, других ревматических, неревматических болезней и ятрогенных осложнений, выявления первых симптомов вторичного амилоидоза почек [44, 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при развитии амилоидоза выявляются: протеинурия, липидурия, в мочевом осадке - гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии - зернистые цилиндры и; возможны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия при отсутствии пиелонефрита. Поражение почек может развиться при сочетании ССЛ с УП. Пурпурой Шенлейна-Геноха, болезнью Бехчета с типичными изменениями в общем (клиническом) анализе мочи (гематурия, протеинурия, цилиндрурия).

- Рекомендуется проведение комплекса исследований функции почек с целью определения степени ее нарушения пациентам с клиническими/лабораторными признаками поражения почек [1, 2, 5, 11, 63 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проводится расчет скорости клубочковой фильтрации по Шварцу. В норме скорость клубочковой фильтрации у детей от 2 до 18 лет составляет 90 - 130 мл/мин/1,73 м2. Снижение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с неконтролируемым течением ССЛ может свидетельствовать о развитии вторичного амилоидоза почек.

- Рекомендуется проведение комплекса исследований с целью диагностики и оценки степени тяжести почечной недостаточности пациентам с клиническими/лабораторными признаками нефротического синдрома/почечной недостаточности [1, 2, 5, 11, 27, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования - комплекса исследований для диагностики криопирин-ассоциированных синдромов всем пациентам с целью подтверждения ССЛ и исключения других аутовоспалительных заболеваний [43, 66 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: для выявления мутаций в гене MEFV проводится частичный или полный анализ гена. Молекулярно-генетическое исследования гена MEFV для подтверждения диагноза ССЛ должно проводиться всем пациентам с лихорадкой с предполагаемым диагнозом. Подавляющее большинство мутаций локализовано в 10 экзоне. Часть патогенных мутаций находится во 2, 3, 5 и 9 экзонах. Желательно проведение полногенного исследования. Возможно ограничиться исследованием только 10 экзона ("горячая точка"). Поиск мутаций в генах других моногенных АВЗ должен проводиться при лихорадке, превышающей 4 суток, сопровождающейся уртикароподобной сыпью, развитием конъюнктивита, склерита, нейросенсорной тугоухости, афтозного стоматита, шейной лимфаденопатии и др. симптоматикой, не укладывающейся в типичную картину ССЛ. Определяются мутации генов, отвечающих за развитие периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора фактора некроза опухолей (TRAPS), мевалоновой ацидурии (MKD), семейной холодовой крапивницы (FCAS), синдрома Макла-Уэллса (MWS), младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA/NOMID).

- Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [69].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при сепсисе уровень прокальцитонина крови повышен. При ССЛ без инфекционных осложнений - в пределах референсных значений.

- Рекомендуется проведение иммунофенотипирования периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) всем пациентам с целью исключения первичного/вторичного иммунодефицита [58, 70].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови всем пациентам с целью исключения инфицированности микобактериями туберкулеза [30, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител класса M (IgM) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител класса G (IgG) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови всем пациентам с целью исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей на ССЛ [30, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови всем пациентам с целью исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной похожей на ССЛ [30, 68, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР; определение антител класса M (IgM) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови; определение антител класса G (IgG) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, определение суммарных антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща, с целью исключения боррелиоза [68, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение ДНК вирусов Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus), цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в периферической крови (количественное исследование), слюне и моче всем пациентам с целью исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [30, 68, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными с целью исключения токсоплазмоза [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение антител к лейшмании (Leischmania) в крови пациентам, у которых есть данные о пребывании в эндемичных районах с целью исключения лейшманиоза [68, 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы всем пациентам с целью исключения контаминации носоглотки патогенной и условно-патогенной флорой [30, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования крови и мочи на стерильность всем пациентам с целью исключения острого воспалительного ответа (сепсиса) и бактериемии [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить исследование уровня кальпротектина в кале всем пациентам с целью исключения ВЗК [79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проводить комплекс исследований с целью диагностики острой печеночной порфирии пациентам, у которых в период приступа моча окрашена в цвет от розового до темно-бурого, или в дальнейшем темнеет под воздействием дневного света, либо просто со временем [81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: острую перемежающуюся порфирию необходимо заподозрить при наличии у пациента триады симптомов: боли в животе, рвота, которая обычно сопровождает болевой синдром, а в некоторых случаях носит неукротимый характер, затяжной запор, сопровождающийся вздутием живота и картиной ложной кишечной непроходимости; а также при наличии симметричного вялого периферического паралича; атрофии мышц; эпилептических приступов.

В моче при острой перемежающейся печеночной порфирии обнаруживается количественный рост предшественников порфирина (дельта-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена) до более 100 мг за сутки (норма 1 - 2 мг) и уропорфирина, достигающего иногда нескольких мг за сутки (норма 0 - 15 мг). В межприступные периоды уропорфирин может отсутствовать в моче, в то время как порфобилиноген - вопреки количественному сокращению, непрерывно выделяется.

- Рекомендуется проводить комплекс исследований пациентам с уртикарными высыпаниями с целью диагностики наследственного ангионевротического отека (дефектов в системе комплемента) [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: наследственный ангионевротический отек необходимо заподозрить у пациентов, у которых развивается отек кожи и подкожной клетчатки на кистях, стопах, иногда лице и шее. В более тяжелых случаях отечные явления возникают на слизистых оболочках полости рта, гортани и глотки.