2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется проводить термометрию всем пациентам с целью оценки выраженности и характера лихорадки [1 - 5, 10, 11, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для атаки ССЛ характерны периодически повторяющийся подъем температуры тела до 38 - 40 °C; боль в животе; боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе; боль в коленных, голеностопных или тазобедренных суставах длительностью 7 - 10 дней; мышечные боли на фоне лихорадки; кожная сыпь; отеки; головная боль.

- Рекомендуется провести оценку общего состояния всем пациентам с целью последующего динамического мониторинга [1 - 5, 10, 11, 30, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: во время атаки состояние детей среднетяжелое, тяжелое. Нередко ребенок кричит от боли в животе, в грудной клетке, суставах и мышцах, не может перевернуться в постели, отмечается скованность и слабость. Во внеприступный период состояние детей удовлетворительное.

- Рекомендуется провести осмотр кожных покровов и слизистых оболочек всем пациентам с целью выявления сыпи и признаков васкулита, поражения слизистых [1 - 5, 10, 11, 21, 30, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: возможно развитие характерных рожеподобных высыпаний: красное болезненное горячее пятно, обычно располагающееся на латеральной поверхности голеностопного сустава и стопы. При сочетании ССЛ с пурпурой Шенлейна-Геноха может развиваться геморрагическая сыпь (петехиальная, экхимозы), при сочетании с узелковым полиартериитом - локальные ангионевротические отеки, сетчатое/древовидное ливедо, некрозы, гангрены; при сочетании с сЮА - пятнистая, пятнисто-папулезная, линейная сыпь, максимально выраженная на высоте лихорадки; с болезнью Крона - стоматит, узловатая эритема; с болезнью Бехчета - узловатая эритема, папуло-пустулезные высыпания, фолликулит, язвы в полости рта, на половых органах

- Рекомендуется провести осмотр и пальпацию лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [1 - 5, 10, 11, 30 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у большинства пациентов с ССЛ лимфатические узлы не увеличены. При сочетании ССЛ с сЮА, с васкулитами может выявляться генерализованная лимфаденопатия.

- Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [34 - 36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: перикардит развивается у 1 пациентов с ССЛ, сопровождается одышкой, болью в грудной клетке, усиливающейся в горизонтальном положении, иррадиирущей в спину, плечи, шею. При перкуссии может выявляться расширение границ относительной сердечной тупости; при аускультации - приглушенность сердечных тонов, систолический шум в точке проекции митрального клапана, тахикардия, реже брадикардия; редко - шум трения перикарда. При сочетании ССЛ с ЮАС может развиться аортит с недостаточностью аортального клапана, сопровождающейся систолическим шумом в точке его проекции; при сочетании ССЛ с сЮА - миоперикардит.

При сочетании ССЛ с УП на высоте активности узелкового периартериита почти у всех больных отмечается кардиальный синдром. Развиваются коронарит вплоть до инфаркта миокарда, миокардит, реже - перикардит; недостаточность клапанов. При обследовании выявляется расширение границ сердца, аускультативно - приглушенность сердечных тонов, тахикардия, органический шум над митральным и/или аортальным клапанами.

Для УП характерен синдром артериальной гипертензии (АГ), обусловленной ишемией юкстагломерулярного аппарата почек с нарушением механизма в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Тяжесть состояния детей и серьезность прогноза обусловлены стойко повышенным АД, величина которого составляет 140/90 - 180/120 мм, а иногда достигает 220/110 - 240/170 мм. В активном периоде болезни у детей с синдромом АГ нередко возникают нарушения мозгового кровообращения. При прогрессировании процесса АГ приобретает злокачественный характер, появляются признаки отека мозга, иногда развивается хроническая почечная недостаточность, возможны кровоизлияние в мозг и разрыв почки.

- Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов дыхательной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [21, 30 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: плеврит развивается у 30% пациентов с ССЛ, может проявляться болью в грудной клетке, признаками дыхательной недостаточности: одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, эпигастральной области, мест прикрепления диафрагмы к реберной дуге; цианозом. При перкуссии легких могут определяться: нормальный перкуторный, с коробочным оттенком, притупление перкуторного звука в задненижних отделах легких; при аускультации - шум трения плевры, ослабление дыхания в задненижних отделах легких.

При сочетании ССЛ с бронхиальной астмой у пациентов могут наблюдаться приступы бронхиальной обструкции, экспираторная одышка, при аускультации у маленьких детей - сухие свистящие и влажные хрипы, у подростков - сухие свистящие хрипы.

При сочетании ССЛ с узелковым полиартериитом/пурпурой Шенлейна-Геноха, болезнью Бехчета с поражением легких могут наблюдаться одышка смешанного типа; кашель со скудным отделяемым, бронхоспазм (при УП), кровохарканье, боли в грудной клетке; нарастающая дыхательная недостаточность; перкуторный звук с коробочным оттенком, участками притупления; аускультативно - крепитирующие хрипы.

- Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления физикальных признаков ее поражения [37 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: повышение температуры тела у пациентов с ССЛ обычно сопровождается симптомами перитонита. Боль в животе (как правило, начинающаяся в одном квадранте и распространяющаяся на весь живот) отмечается примерно у 95% пациентов и может варьировать по тяжести от атаки к атаке. При осмотре ребенка на пике атаки выявляется снижение перистальтики, увеличение живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, которые невозможно отличить от перфорации внутреннего органа.

При развитии амилоидоза при осмотре выявляется увеличение живота, при перкуссии и пальпации выявляется увеличение размеров печени и селезенки.

Во внеприступный период при пальпации может выявляться болезненность в эпигастрии, точке проекции 12-перстной кишки, поджелудочной железы. При применении большого количества жаропонижающих и НПВП возможно развитие воспалительного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Наличие жалоб на частый жидкий стул с примесью слизи и/или крови, и/или зелени, боли в илеоцекальном углу, вздутие живота позволяет заподозрить воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).

При сочетании ССЛ с болезнью Бехчета, УП наблюдаются боли в животе, тошнота, рвота, диарея и желудочно-кишечное кровотечение.

- Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр и пальпацию суставов всем пациентам с целью выявления активного артрита [1 - 5, 10, 11, 22 - 24, 30 - 34, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у 25% пациентов с ССЛ развивается артрит, характеризующийся стерильным синовиальным выпотом; поражаются преимущественно коленные, голеностопные и тазобедренные суставы, но могут возникать в плечевых, височно-челюстных или грудинно-ключичных суставах. Поражение, как правило, моно(олиго) артикулярное. Приблизительно у 75% пациентов с ССЛ суставные приступы возникают внезапно и могут быть спровоцированы незначительной травмой или усилием, например, длительной ходьбой. Артрит при ССЛ характеризуется поражением одного из крупных суставов нижней конечности, сопровождается фебрильной лихорадкой 39 °C. Указанные явления достигают своего пика в течение 24 - 48 часов с их последующим постепенным исчезновением у большинства пациентов. Примерно в 5% случаев наблюдаются затяжные приступы артрита. Суставной синдром в отличие от других проявлений ССЛ может сохраняться во внеприступном периоде.

ССЛ может сочетаться с полиартикулярным, олигоартикулярным, системным юношеским артритом (ЮАС) и энтезитным артритом.

При олигоартикулярном ЮА развивается асимметричный суставной синдром, с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; при полиартрите - симметричный суставной синдром.

Спондилоартрит необходимо заподозрить у пациентов с ССЛ с олигоартритом, воспалительными болями в спине и энтезопатиями, возникшими у детей в возрасте старше 6 лет.

Суставной синдром при ЮАС, как правило, асимметричный. Периферические суставы поражаются у 82% больных, суставы верхних конечностей - у 16%, дистальные суставы поражаются чаще, чем проксимальные. У 75% больных развивается олигоартрит, у 25% - полиартрит. Характерны вовлечение в процесс одного или обоих коленных суставов, голеностопных суставов, мелких суставов стоп и пальцев ног; развитие тарзита, сопровождающегося болью, скованностью, нарушением функции; поражение I метатарзофалангового сустава с формированием hallus valgus. Часто в процесс вовлекаются плечевые, челюстно-височные и грудино-ключичные суставы, редко - тазобедренные, крайне редко - мелкие суставы кистей рук. Боль в грудино-ключичных и ключично-акромиальных суставах в сочетании с болью в ключице может приводить к нарушению экскурсии грудной клетки. При сочетании ССЛ с болезнью Бехчета могут наблюдаться артралгии и/или не деформирующий олигоартрит; с УП - боли в крупных и мелких суставах; отеки в области крупных суставов с симметричным поражением без развития стойкой деформации.

- Рекомендуется проверить объем пассивных и активных движений в суставах всем пациентам с артралгиями/артритом с целью выявления функциональной недостаточности [30, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.

Оценивают объем движений:

- Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме - 50 - 60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме - 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60 - 80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание - 40°).

- Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

- Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.

- Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме - не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).

- Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме - 70°), ладонное сгибание (в норме - 90°).

- Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы. В норме пальцы легко касаются ладони.

- Тазобедренные суставы: проверить отведение (не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме - не менее 40 - 45°).

- Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребенок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

- Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

- Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.

- Проверить симптом баллотации надколенника.

- Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребенка на спине.

- Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме - угол 45°), подошвенное разгибание (в норме - угол 20°), супинация (поворот стопы внутрь - 30°), пронация (поворот стопы кнаружи - 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

- Рекомендуется провести осмотр суставов осевого скелета всем пациентам с целью выявления патологических изменений [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: суставы осевого скелета вовлекаются в процесс на поздних стадиях болезни. У детей с сакроилеитом боль может возникать при прямом надавливании на один или оба крестцово-подвздошных сустава, на таз. Также может определяться припухлость в области крестца. При поражении позвоночника выявляются сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, увеличение расстояния от головы до стены при проведении диагностических проб, исчезновение физиологических изгибов позвоночника и ригидность в различных его отделах. Поражение грудного отдела позвоночника может приводить к ограничению экскурсии грудной клетки. На поздних стадиях болезни, как правило, во взрослом возрасте развивается "поза просителя".

Сакроилеит в редких случаях развивается при болезни Бехчета.

- Рекомендуется оценить подвижность позвоночника, экскурсию грудной клетки всем пациентам с олигоартритом, асимметричным полиартритом и/или воспалительными болями в спине с целью выявления патологических изменений [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: оценка функциональных проб Томайера, Отта, Шобера, Зацепина, Форестье, пробы подбородок-грудина.

Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

Симптом Зацепина - болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X - XII ребер в связи с воспалительным процессом в реберно-позвонковых сочленениях.

Симптом Форестье - для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ней пятками, туловищем, головой. В норме к стенке должны прикасаться пятки, лопатки, затылок. У больных анкилозирующим спондилоартритом и болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения в какой-либо точке.

Определение подвижности в шейном отделе позвоночника. От CVII отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с анкилозирующим спондилоартритом, с короткой шеей проба не информативна.

Проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины. При поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.

Проба Отта - для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От CVII вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4 - 5 см, а у больных анкилозирующим спондилитом практически не изменяется.

Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки - для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах. Измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6 - 8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1 - 2 см. При наличии эмфиземы легких проба не информативна.

Проба Шобера - для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От LV откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4 - 5 см, а при поражении поясничного отдела позвоночника практически не меняется.

Проба Томайера - для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно "0" и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника. исключения юношеского артрита, туберкулеза костей, остеомиелита, доброкачественных и злокачественных опухолей, метастазов в кости.

- Рекомендуется всем пациентам с олигоартритом, асимметричным полиартритом и/или жалобами на воспалительные боли в спине определить наличие энтезитов с целью установления диагноза [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: энтезиты (воспалительные изменения в местах прикрепления связок, сухожилий и фасций к костям) - патогномоничный признак артрита, ассоциированного с энтезитом, позволяющий провести дифференциальный диагноз с другими вариантами ЮА. Энтезиты типичны для ЮАС развиваются чаще, чем при АС. Они проявляются сильной болью и выраженной функциональной недостаточностью суставов и бывают наиболее серьезной жалобой ребенка.

При осмотре определяется выраженная локальная болезненность в области надколенника (на 10, 14 и 18 ч), бугристости большеберцовой кости; в месте прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости; подошвенного апоневроза к основанию пятой метатарзальной кости; в области головок метатарзальных костей; больших трохантеров бедренных костей; верхнего переднего гребня подвздошной кости; лонного сочленения; седалищного бугра и редко в области верхних конечностей. Возможно развитие дактилита.

- Рекомендуется оценить походку всем пациентам с артралгиями/артритом с целью выявления характера ее нарушения [30, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: походка, как правило, нарушается при сочетании ССЛ с ЮА. Варианты походки при поражении суставов:

- с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),

- "утиная" - переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента - это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности. Максимально выражены хромота и нарушение походки у детей с ЮА в утренние часы за счет утренней скованности. При осмотре пациента во второй половине дня хромоты может не быть, нарушение походки минимально или не выражено.

При сочетании ССЛ с РС могут выявляться нарушения походки и равновесия (вплоть до невозможности самостоятельно ходить), статической и динамической атаксии.

- Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр и пальпацию мышечной системы всем пациентам с целью выявления характера ее поражения [1 - 5, 10, 11, 31 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у носителей мутации p.M694V может развиваться затяжная фебрильная миалгия (ЗФМ) - ассоциированный с ССЛ васкулит, характеризующийся затяжными сильными (иногда обездвиживающими) мышечными болями (1 месяц и более), на фоне фебрильной лихорадки, которые могут сочетаться с болями в животе, диареей, при нормальных значениях КФК.

При сочетании ССЛ с ЮА выявляется атрофия мышц, расположенных проксимальнее пораженного сустава, мышечные контрактуры; с РС - мышечная слабость и спастичность.

При сочетании ССЛ с болезнью Бехчета выявляется миопатия, миозит; с УП - выраженные миалгии преимущественно в икроножных мышцах.

Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр и пальпацию мочеполовой системы всем пациентам с целью выявления характера ее поражения [1 - 5, 10, 11, 22, 30 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у пациентов мужского пола могут развиться боли, отек и покраснение мошонки; в редких случаях развивается не амилоидное поражение почек (нефрит), которое может проявляться нефротическим синдромом (отеки, снижение диуреза, протеинурия, гиперлипидемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия); при развитии/прогрессировании амилоидоза почек может быть олигурия; появляются отеки на лице, нижних конечностях, вплоть до анасарки.

При сочетании ССЛ с болезнью Бехчета на гениталиях могут выявляться язвы.

При сочетании ССЛ с РС пациенты могут жаловаться на задержку мочеиспускания, императивные позывы в сочетании с трудностью опорожнения мочевого пузыря.

- Рекомендуется у всех пациентов с частыми приступами, длительными воспалительными изменениями в суставах перед назначением патогенетической терапии исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой [43].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза: злокачественные новообразования (нейробластома, солидные опухоли, гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания); другие аутовоспалительные синдромы; ВЗК; ревматические болезни (системная красная волчанка, дерматополимиозит, узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, саркоидоз, болезнь Кастельмана); иммунодефицитные состояния; инфекционные заболевания (острый воспалительный ответ, туберкулез, бактериальный эндокардит, острая ревматическая лихорадка, иерсиниоз, сальмонеллез, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, болезнь Лайма, лейшманиоз, острая интермиттирующая порфирия, наследственный ангионевротический отек с абдоминальными приступами, рецидивирующий панкреатит, микоплазменная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, Эпштейна-Барр вирусная инфекция и др.).