Приложение N 1. Заявление о выдаче документарной закладной или электронной закладной (Форма)

1. Заявление

2

2.1. ________________________________

(указывается наименование органа, осуществляющего государственный кадастровый учет недвижимого имущества, государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, ведение Единого государственного реестра недвижимости (далее - орган регистрации прав), принявшего заявление и прилагаемые к нему документы)

2.2. N книги учета входящих документов ___________________________________

и номер записи в этой книге ________

2.3. количество листов заявления ______

2.4. количество прилагаемых документов ___,

в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___

2.5. подпись __________________________

2.6. дата "__" ______ ____ г., время __ ч., __ мин.

В Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии

3.1

Прошу в отношении объекта недвижимости:

Вид:

Земельный участок

Здание

Сооружение

Помещение

Объект незавершенного строительства

Единый недвижимый комплекс

Машино-место

Кадастровый номер:

Адрес:

3.2

выдать документарную закладную в связи с ипотекой, зарегистрированной в Едином государственном реестре недвижимости

выдать электронную закладную в связи с ипотекой, зарегистрированной в Едином государственном реестре недвижимости

осуществить регистрацию законного владельца закладной

дата государственной регистрации ипотеки:

номер государственной регистрации ипотеки:

4

Заявитель:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, орган местного самоуправления:

полное наименование:

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

физическое лицо (в том числе нотариус):

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения:

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5

Способ представления заявления и иных документов:

Лично

в публично-правовой компании "Роскадастр" <1>

в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - многофункциональный центр)

уполномоченному лицу публично-правовой компании "Роскадастр" при выездном приеме

уполномоченному лицу многофункционального центра при выездном приеме

В форме электронных документов (электронных образов документов)

6

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении, об отказе):

Лично

в публично-правовой компании "Роскадастр" по месту представления документов

в многофункциональном центре по месту представления документов

Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов

По адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

Также по адресу электронной почты:

(для уведомления о приостановлении, об отказе)

7

Прошу:

выдать расписку в получении документов лично:

направить уведомление о приеме данного заявления и прилагаемых к нему документов:

по адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

не направлять уведомление о приеме данного заявления и прилагаемых к нему документов

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

9

Примечание:

10.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); данных, содержащихся в документе, удостоверяющем личность; СНИЛС; адрес электронной почты (при наличии); номер телефона; почтовый адрес; реквизиты документа, подтверждающего полномочия) с целью сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях предоставления государственной услуги

11

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения

12

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги:

да

по телефону + 7 (_ _ _) _______________

посредством терминальных и иных устройств, расположенных в органе регистрации прав

посредством официального сайта органа регистрации прав

нет

13

Подпись

Дата

14

Утратил силу

15

Отметка специалиста, принявшего заявление и прилагаемые к нему документы: