Приложение N 1. Предварительная заявка

от команды

(субъект России)

по смешанному боевому единоборству (MMA) на участие в соревнованиях

проводимых в

Приложение N 1

Предварительная заявка

N п/п	Фамилия, имя, отчество участника	Весовая категория, либо указать название должности специалиста команды: руководитель, врач, судья или тренер	Название спортивного клуба/спортивного общества	Квалификация	Дата рождения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Представитель команды
	(подпись, М.П.)	(ФИО)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта _____________________________________

(подпись, М.П.) (ФИО)