Приложение N 2. Заявление на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону (Форма)

Заявление

на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода)

лиц и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных

средств в пограничную зону ________________________________________________

(субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское

___________________________________________________________________________

или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости

___________________________________________________________________________

населенный пункт (населенные пункты) или географический объект

с указанием его наименования или географических координат)

с целью ___________________________________________________________________

на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.

Транспортное средство _____________________________________________________

(тип, марка, модель, государственный регистрационный

___________________________________________________________________________

номер, цвет, государственный регистрационный номер прицепа или полуприцепа

(при использовании)

Сведения о гражданине, в отношении которого представляется заявление:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения, количество полных лет ______________________________________

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер, дата

___________________________________________________________________________

и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

Абонентский номер телефона ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее

выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

(наименование документа)

Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"):

личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа)

почтовой связью по почтовому адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________________

электронной почтой по адресу электронной почты: ___________________________

посредством личного кабинета на Едином портале (в случае представления

настоящего заявления с использованием Единого портала)

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.