Приложение № 1
к Порядку (пп. 4, 24)
Форма
Заявление
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода)
лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону  
(субъект Российской Федерации,

муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское или сельское поселение

в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты)

или географический объект с указанием его наименования или географических координат)
с целью  

на срок с				20		г. по				20		г.	
Транспортное средство  
(тип, марка, модель, государственный регистрационный номер, цвет,

государственный регистрационный номер прицепа или полуприцепа (при использовании)
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения, количество полных лет  

Гражданин
Российской Федерации	Иностранный
гражданин	Лицо без
гражданства	
									
(нужное отметить знаком «V»)
Гражданство (подданство)  

Пол (нужное отметить знаком «V»):		муж.;		жен.	
Адрес регистрации по месту жительства  

Адрес регистрации по месту пребывания  

Адрес места фактического проживания  

Абонентский номер телефона  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид, серия (при наличии), номер,

дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:

(наименование документа)
Способ получения пропуска (нужное отметить знаком «V»):
	
личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа)
	
почтовой связью по почтовому адресу:  

Дополнительная информация  

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Заявитель				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Заявление принято				20		г. Правильность заполнения заявления и наличие	
необходимых документов проверил.
			
(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица)