Приложение № 5
к Порядку (пп. 5, 24)
Форма
Ходатайство
на получение коллективного пропуска для въезда (прохода)
лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в
пограничную зону  
(субъект Российской Федерации,

муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское или сельское поселение

в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты)
	,
или географический объект с указанием его наименования или географических координат)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве
	человек
(цифрой и прописью)
согласно прилагаемому списку
с целью  

на срок с				20		г. по				20		г.	
Транспортное средство  
(тип, марка, модель, государственный регистрационный номер, цвет,

государственный регистрационный номер прицепа или полуприцепа (при использовании)
Сведения о руководителе (старшем) группы граждан, организованно въезжающей (проходящей) в пограничную зону:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения, количество полных лет  

Гражданин
Российской Федерации	Иностранный
гражданин	Лицо без
гражданства	
									
(нужное отметить знаком «V»)
Гражданство (подданство)  

Пол (нужное отметить знаком «V»):		муж.;		жен.	
Адрес регистрации по месту жительства  

Адрес регистрации по месту пребывания  

Адрес места фактического проживания  

Абонентский номер телефона  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид, серия (при наличии), номер,

дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Сведения об юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:
Заявитель  
(полное и сокращенное (при наличии) наименования, в том числе

фирменное наименование – для юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя)
ИНН (при наличии)  

Место нахождения юридического лица  

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

Почтовый адрес  

Абонентский номер телефона  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)
К ходатайству прилагаются следующие документы:

(наименование документа)
Способ получения пропуска (нужное отметить знаком «V»):
	
личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа)
	
почтовой связью по почтовому адресу:  

Дополнительная информация  

Достоверность и полноту сведений, указанных в ходатайстве, подтверждаю.
Заявитель				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П. (при наличии)
Ходатайство принято				20		г. Правильность заполнения ходатайства	
и наличие необходимых документов проверил.
			
(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица)