Приложение N 6. Заявление на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, на проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, на содержание и выпас скота в пограничной зоне (Форма)

Заявление

на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную

деятельность, на проведение массовых общественно-политических,

культурных и других мероприятий, на содержание и выпас скота

в пограничной зоне

Прошу выдать разрешение на ________________________________________________

(наименование хозяйственной деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место (район) осуществления хозяйственной деятельности ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.

Время осуществления хозяйственной деятельности:

круглосуточно, в светлое время суток, с __ ч. __ мин. по __ ч. __мин.

(нужное подчеркнуть (заполнить)

Количество участников _____________________________________________ человек

(цифрой и прописью)

согласно прилагаемому списку.

Транспортное средство _____________________________________________________

(тип, марка, модель, государственный регистрационный

___________________________________________________________________________

номер, цвет, государственный регистрационный номер прицепа или полуприцепа

(при использовании)

Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный

летательный аппарат, не имеющий механического привода:

___________________________________________________________________________

(тип, заводской (серийный) номер, государственный и регистрационный

___________________________________________________________________________

опознавательный знак (учетный опознавательный знак, бортовой номер)

___________________________________________________________________________

(при наличии), максимальная взлетная масса, возможность применения фото-,

видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)

Лицо, ответственное за осуществление хозяйственной деятельности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения, количество полных лет ______________________________________

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

Абонентский номер телефона ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)

Сведения об юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе

___________________________________________________________________________

фирменное наименование - для юридического лица;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального

предпринимателя)

ИНН (при наличии) _____________________________

Место нахождения юридического лица ________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Абонентский номер телефона ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Сведения о законном представителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

Абонентский номер телефона ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)

Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее

выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

(наименование документа)

Способ получения разрешения (нужное отметить знаком "V"):

личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа)

почтовой связью по почтовому адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________________

электронной почтой по адресу электронной почты: ___________________________

посредством личного кабинета на Едином портале (в случае представления

настоящего заявления с использованием Единого портала)

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.