Приложение N 7. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (отчисления гражданина, призванного на военные сборы, с военных сборов) в связи с признанием его военно-врачебной комиссией негодным или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов) (Форма)

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

(при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу

по призыву (отчисления гражданина, призванного на военные сборы,

с военных сборов) в связи с признанием его военно-врачебной

комиссией негодным или ограниченно годным к военной службе

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

полученных в период прохождения военной службы

(военных сборов)

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проходил ________________________________________________________________ в

(военную службу по призыву, военные сборы)

__________________________________________________________________________,

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

"__" _______ ____ г. признан ВВК _________________________ к военной службе

(негодным или ограниченно

годным)

увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

вследствие --------------------------------------------------- полученного

(ненужное зачеркнуть)

военной службы (военных сборов)

в период прохождения ------------------------------- при обстоятельствах

(ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства наступления страхового случая

и окончательный диагноз в соответствии

___________________________________________________________________________

с заключением военно-врачебной комиссии (свидетельством о болезни

военно-медицинской (медицинской) организации)

Уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) ___________________

(указываются

реквизиты

___________________________________________________________________________

приказа об увольнении с военной службы (отчисления с военных сборов)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы

(компенсации) в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового органа или органа комплектования ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)