Приложение N 10. Заключение о выплате (об отказе в выплате) компенсации в случае гибели (смерти) лица, имеющего право на получение компенсации (Форма)

Приложение N 10

к приказу Федеральной службы

войск национальной гвардии

Российской Федерации

от 08.02.2023 N 21

Форма

Заключение

о выплате (об отказе в выплате) компенсации в случае гибели (смерти) лица, имеющего право на получение компенсации

В связи с
	(указываются: в связи с чем (гибель или смерть), воинское (специальное) звание,
					.
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника)
В соответствии с заключением (справкой) военно-врачебной комиссии _________________________________________________________ (указываются: гибель или смерть, воинское (специальное) звание,

фамилия, инициалы погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника)
наступила вследствие
		(указываются конкретные обстоятельства причинения вреда здоровью,

вследствие которых наступила гибель (смерть) военнослужащего (сотрудника, гражданина, уволенного с военной службы (со службы),

а также причинно-следственная связь с выполнением должностных (служебных) обязанностей (прохождением военной службы (службы)
С учетом изложенного
			(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), родственное

отношение члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника)

с указанием воинского (специального) звания, фамилии, инициалов последнего)
				право на получение компенсации в соответствии
(указать: имеет или не имеет)
с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Приложения:
	(указываются документы, на основании которых составлено заключение)

Начальник (руководитель) кадрового органа (органа комплектования) воинской части (организации)

(воинское (специальное) звание)	(подпись)	(инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:
Начальник (руководитель) подразделения медицинского обеспечения воинской части (организации)

(воинское (специальное) звание)	(подпись)	(инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
Начальник (руководитель) подразделения финансового обеспечения воинской части (организации)

(воинское (специальное) звание)	(подпись)	(инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
Начальник (руководитель) военно-политического (политического) органа воинской части (организации)

(воинское (специальное) звание)	(подпись)	(инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
Начальник (руководитель) правового подразделения (лицо, занимающее воинскую должность (замещающее должность) по юридической специальности) воинской части (организации)

(воинское (специальное) звание)	(подпись)	(инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.

Приложение N 9. Журнал учета оформленных документов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм (компенсаций) (Форма) Приложение N 11. Заключение о выплате (об отказе в выплате) компенсации (за исключением случая гибели (смерти) лица, имеющего право на получение компенсации) (Форма)