Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при установлении застрахованному лицу, лицу, имеющему право на получение компенсации, инвалидности в период прохождения военной службы (службы, военных сборов) (Форма)

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

(при установлении застрахованному лицу, лицу, имеющему право

на получение компенсации, инвалидности в период прохождения

военной службы (службы, военных сборов)

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проходит (проходил)

------------------------------------------------------------------------- в

(ненужное зачеркнуть) (военную службу по контракту/по призыву, службу,

военные сборы)

__________________________________________________________________________,

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

"__" _________ ____ г. установлена инвалидность ________________ группы при

обстоятельствах ___________________________________________________________

(указываются обстоятельства и причина установления

инвалидности в соответствии

___________________________________________________________________________

со справкой об установлении инвалидности, выданной федеральным

учреждением медико-социальной экспертизы)

Уволен (не уволен) с военной службы (службы) __________________________

(если уволен, указываются

реквизиты приказа)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы

(компенсации) в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового органа или органа комплектования ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)