Приложение N 1. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной, окружной избирательной комиссии

В _____________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного _____________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ___________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование (номер) избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных

гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации", Закона _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1

статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ________ ______, место рождения ____________________,

(число) (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________

__________________________________________________________________________,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы _____________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным

либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии

опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация

в соответствии с документом, подтверждающим

сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской

Федерации, район, город, иной населенный пункт,

улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

_________________

(подпись)

_________________

(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального

закона "О персональных данных" в целях выполнения возложенных в

соответствии с законодательством Российской Федерации на __________________

___________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

функций, полномочий и обязанностей, исполнения законодательства о выборах и

референдумах в рамках отношений, связанных с назначением меня членом

избирательной комиссии, мои персональные данные, содержащиеся в настоящем

заявлении, будут обрабатываться указанной избирательной комиссией.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О

персональных данных", действуя по собственной воле и в своем интересе, в

целях реализации моих полномочий члена избирательной комиссии, обеспечения

открытости и гласности в деятельности избирательной комиссии даю согласие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии, адрес, ИНН)

на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

рождения, гражданство, место работы, образование, должность в составе

избирательной комиссии, субъект предложения моей кандидатуры в состав

избирательной комиссии, фотография, - в форме распространения путем

размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

(информационные ресурсы ___________________________________), в средствах

массовой информации.

Настоящее согласие действует с момента его подписания до дня отзыва по

моему письменному заявлению.

_________________

(подпись)

_________________

(дата)