Приложение 6.2. Заявка

Приложение 6.2

"Утверждаю"

Руководитель органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

__________________(________________)

М.П.

Подпись

Ф.И.О.

"__" _______ 20__ г.

ЗАЯВКА

от

(полное наименование организации, федеральный округ)

на участие в

по рукопашному бою

(наименование соревнований)

N п/п

Фамилия, Имя, Отчество

Возрастная группа

Пол

Весовая категория, кг

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)

Разряд

Муниципалитет

Фамилия, имя, отчество тренера(-ов) полностью - не более 2-х человек

Отборочный спортивный результат

Допуск врача

1

2

3

Всего допущено к соревнованиям

(

) человек. Дата

число

число прописью

(ДД.ММ.ГГГГ)

Врач

(

)

Подпись

(Ф.И.О.)

М.П. специализированного учреждения спортивной медицины

Руководитель региональной спортивной федерации рукопашного боя

(

)

М.П.

Подпись

Ф.И.О.