Приложение 9. Справка для оформления документов на выплату единовременного пособия

Угловой штамп ВВК

СПРАВКА N ____

ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ

ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Выдана ___________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,

год рождения)

________________________________ в том, что он (она) действительно

"__" __________ 200_ года получил(а) _____________________________

(указывается характер и

__________________________________________________________________

локализация телесного повреждения)

в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением

служебных обязанностей) __________________________________________

(указываются обстоятельства

__________________________________________________________________

получения телесного повреждения)

Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма, увечье,

иное повреждение здоровья) исключает возможность прохождения

службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.

Справка выдана для оформления документов на выплату

единовременного пособия в соответствии с Приказом Минюста России

от 30 декабря 1999 г. N 376.

Гербовая печать Председатель ВВК

(специальное звание) (____________)

Секретарь (____________)

"__" ___________ 200_ г.