Приложение 2. Направление на медицинское освидетельствование

Наименование органа

УИС

НАПРАВЛЕНИЕ N ___

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

В ___________________ военно-врачебную комиссию __________________

__________________________________________________________________

(наименование)

1. Прошу освидетельствовать ______________________________________

__________________________________________________________________

(специальное звание, должность, фамилия, имя,

отчество, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах УИС при поступлении на службу

__________________________________________________________________

(должность, наименование подразделения

__________________________________________________________________

и вида деятельности или группа предназначения)

1.2. Годности к поступлению ______________________________________

(наименование образовательного

__________________________________________________________________

учреждения, его факультет)

1.3. Годности к продолжению службы _______________________________

(должность, наименование

__________________________________________________________________

подразделения и вида деятельности

или группа предназначения)

1.4. Годности к службе в связи с увольнением _____________________

(выслуга лет, причина

__________________________________________________________________

увольнения, время службы в Вооруженных Силах

Российской Федерации, органах УИС)

1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

__________________________________________________________________

(местность Российской Федерации, район, подвергшийся

радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской

катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

2. Основание _____________________________________________________

(должностное лицо, дата решения

об освидетельствовании сотрудника)

__________________________________________________________________

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________

__________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________

(наименование комиссии)

проводилось ______________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________

__________________________________________________________________

(кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес)

Начальник ОК _______________________________

специальное звание (подпись, фамилия, инициалы)

телефон N ___________________

М.П.

"__" ___________ 200_ г.