Приложение 10. Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

Приложение 10

См. данную форму в MS-Word.

КНИГА

ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

______________________________________________

(наименование комиссии)

┌───┬──────────────┬───────┬──────────────┬───────────────┬──────┐

│ N │Фамилия, имя, │Жалобы │Данные объек- │Заключение ВВК │Заклю-│

│п/п│отчество, год │и крат-│тивного иссле-│о категории │чение │

│ │рождения, спе-│кий │дования, ре- │годности к во- │выше- │

│ │циальное зва- │анамнез│зультаты спе- │енной службе, │стоя- │

│ │ние, место │ │циальных ис- │службе в орга- │щей │

│ │службы, зани- │ │следований, │нах уголовно- │ВВК │

│ │маемая долж- │ │диагноз (по- │исполнительной │ │

│ │ность, когда │ │русски) и зак-│системы, служ- │ │

│ │поступил на │ │лючение ВВК о │бе по специаль-│ │

│ │службу в ор- │ │причинной свя-│ности (в долж- │ │

│ │ганы УИС, кем │ │зи увечья (ра-│ности) и др. │ │

│ │направлен на │ │нения, травмы,│ │ │

│ │освидетельст- │ │контузии), за-│ │ │

│ │вование │ │болевания │ │ │

├───┼──────────────┼───────┼──────────────┼───────────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼──────────────┼───────┼──────────────┼───────────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────┴───────┴──────────────┴───────────────┴──────┘

Председатель ВВК ________________________________

(специальное звание,

М.П. фамилия и инициалы)

Члены комиссии __________________________________

(специальное звание,

фамилия и инициалы)

__________________________________

(специальное звание,

фамилия и инициалы)

"__" ____________ 200_ г.