Главная
Документы
Приложение N 7. Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 26.04.2013) "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2003 N 5056)

Приложение N 7. Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

Приложение N 7

к Инструкции

(пп. 121, 123, 205, 239)

См. данную форму в MS-Word.

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПРЕБЫВАЮЩЕГО В ЗАПАСЕ

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________

3. Воинское звание ___________________________________________

4. Военно-учетная специальность ______________________________

5. Результаты освидетельствования:

┌─────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐

│ Исследования, │"__" _______ 200_ г.│"__" _______ 200_ г.│"__" _______ 200_ г.│

│врачи-специалисты│ │ │ │

├─────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│Общий анализ кро-│ │ │ │

│ви │ │ │ │

│Общий анализ мочи│ │ │ │

│Флюорография ор- │ │ │ │

│ганов грудной │ │ │ │

│клетки │ │ │ │

│ЭКГ исследования │ │ │ │

│Внутриглазное │ │ │ │

│давление │ │ │ │

│Другие исследова-│ │ │ │

│ния │ │ │ │

│Рост/масса тела │ │ │ │

│Хирург │ │ │ │

│Терапевт │ │ │ │

│Невропатолог │ │ │ │

│Окулист │ │ │ │

│Оториноларинголог│ │ │ │

│Стоматолог │ │ │ │

│Диагноз (по-русс-│ │ │ │

│ки) │ │ │ │

│ │ │ │ │

│Заключение ВВК │На основании статьи │На основании статьи │На основании статьи │

│ │_____ графы ________│_____ графы ________│_____ графы ________│

│ │расписания болезней │расписания болезней │расписания болезней │

│ │и ТДТ (приложение к │и ТДТ (приложение к │и ТДТ (приложение к │

│ │Положению о военно- │Положению о военно- │Положению о военно- │

│ │врачебной эксперти- │врачебной эксперти- │врачебной эксперти- │

│ │зе, утвержденному │зе, утвержденному │зе, утвержденному │

│ │Постановлением Пра- │Постановлением Пра- │Постановлением Пра- │

│ │вительства Россий- │вительства Россий- │вительства Россий- │

│ │ской Федерации 2003 │ской Федерации 2003 │ской Федерации 2003 │

│ │года N 123) ________│года N 123) ________│года N 123) ________│

│ │____________________│____________________│____________________│

│ │ │ │ │

│ │Председатель ВВК │Председатель ВВК │Председатель ВВК │

│ │____________________│____________________│____________________│

│ │ (воинское звание, │ (воинское звание, │ (воинское звание, │

│ │ подпись, │ подпись, │ подпись, │

│ │____________________│____________________│____________________│

│ │ инициал имени, │ инициал имени, │ инициал имени, │

│ │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │

│ │ │ │ │

│ │Секретарь │Секретарь │Секретарь │

│ │ВВК ________________│ВВК ________________│ВВК ________________│

│ │ (подпись, │ (подпись, │ (подпись, │

│ │____________________│____________________│____________________│

│ │ инициал имени, │ инициал имени, │ инициал имени, │

│ │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │

│ │ │ │ │

│ │М.П. │М.П. │М.П. │

└─────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘

Приложение N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Приложение N 8. Свидетельство о болезни