Раздел I. (заполняется ВВК военного округа по месту призыва гражданина на военную службу)

Раздел I

(заполняется ВВК военного округа по месту призыва

гражданина на военную службу)

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________

__________________________________________________________________

2. Месяц и год призыва на военную службу _____________________

__________________________________________________________________

3. Военный комиссариат _______________________________________

(указать субъект Российской Федерации,

город, район призыва)

__________________________________________________________________

4. Свидетельство о болезни N ___ от "__" _________ 20__ г.,

утвержденное ____ ВВК ___________________________________ округа

5. Диагноз (по-русски) _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен

с военной службы _________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать статью, графу расписания болезней, заключение

__________________________________________________________________

ВВК о категории

__________________________________________________________________

годности к военной службе и причинной связи

__________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы,

__________________________________________________________________

контузии), заболевания)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

"__" _________ 200_ г.