Приложение N 3. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

┌────────────┐

│ Место │

│ для │

│фотокарточки│

└────────────┘

(печать

военного

комиссариата,

воинской

части)

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________

__________________________________________________________________

2. Место жительства __________________________________________

__________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания

за последние 12 месяцев __________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская

должность) _______________________________________________________

7. Результаты исследований:

┌───────────────────────────────────────────┬──────────┬─────────┐

│ Исследования │ Дата │Результат│

│ │проведения│ │

├───────────────────────────────────────────┼──────────┼─────────┤

│ Рост/масса тела │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────────┼─────────┤

│ Общий анализ крови │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────────┼─────────┤

│ Анализ крови на вирус иммунодефицита че-│ │ │

│ловека │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────────┼─────────┤

│ Анализ крови на серологические реакции │ │ │

│на сифилис │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────────┼─────────┤

│ Общий анализ мочи │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────────┼─────────┤

│ Флюорография органов грудной клетки │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────────┼─────────┤

│ ЭКГ-исследование │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────────┼─────────┤

│ Исследование на наркотические вещества │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼──────────┼─────────┤

│ Другие исследования │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

└───────────────────────────────────────────┴──────────┴─────────┘

8. Результаты освидетельствования:

┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

│ Врачи-специалисты │ Предварительное │ Окончательное │

│ │освидетельствование │освидетельствование │

│ │"__" ________ 200_ г.│"__" ________ 200_ г.│

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Хирург │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Терапевт │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Невропатолог │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Психиатр │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Окулист │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Оториноларинголог │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Стоматолог │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дерматовенеролог │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Другие врачи-специа-│ │ │

│листы ├─────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз (по-русски) │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение о кате- │На основании статьи │На основании статьи │

│гории годности к во-│__________ графы ____│__________ графы ____│

│енной службе │расписания болезней │расписания болезней │

│ │и ТДТ (приложение к │и ТДТ (приложение к │

│ │Положению о военно- │Положению о военно- │

│ │врачебной экспертизе,│врачебной экспертизе,│

│ │утвержденному Поста- │утвержденному Поста- │

│ │новлением Правитель- │новлением Правитель- │

│ │ства Российской Феде-│ства Российской Феде-│

│ │рации 2003 г. N 123 _│рации 2003 г. N 123 _│

│ │_____________________│_____________________│

│ │ │ │

│ │Председатель ВВК ____│Председатель ВВК ____│

│ │_____________________│_____________________│

│ │ (воинское звание, │ (воинское звание, │

│ │_____________________│_____________________│

│ │ подпись, инициал │ подпись, инициал │

│ │ имени, фамилия) │ имени, фамилия) │

│ │ │ │

│ │Секретарь │Секретарь │

│ │ВВК _________________│ВВК _________________│

│ │ (подпись, инициал│ (подпись, инициал│

│ │ имени, фамилия) │ имени, фамилия) │

│ │ │ │

│ │М.П. │М.П. │

└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘