Приложение N 5. Акт исследования состояния здоровья

Приложение N 5

к Инструкции (пп. 94, 212)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп медицинского

учреждения здравоохранения,

военно-медицинского учреждения

АКТ

ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

находился по направлению военного комиссара __________________

__________________________________________________________________

(наименование военного комиссариата)

от "__" ___________ 200_ г. N _____ на стационарном,

амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________

(наименование

__________________________________________________________________

медицинского учреждения)

с ________ 200_ г. по ________ 200_ г.

Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные объективного исследования _____________________________

__________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) __________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,

начальник военно-медицинского учреждения

______________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заведующий (начальник) отделения

______________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Врач, проводивший обследование

______________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес медицинского учреждения, военно-медицинского

учреждения

__________________________________________________________________