Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 26.04.2013) "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2003 N 5056)

Приложение N 16. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

Приложение N 16

к Инструкции (пп. 188, 189, 242, 271)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 06.08.2009 N 843)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА

О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО

В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО

Фамилия ______________________________________________________

Имя _____________________ Отчество ___________________________

Дата рождения ______________

Воинское звание (член семьи военнослужащего, проходящего

военную службу по контракту, либо гражданского персонала

Вооруженных Сил Российской Федерации) ____________________________

Войсковая часть ______________________________________________

Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Краткий анамнез ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок

(имеет, не имеет): _______________________________________________

Результаты исследований:

лабораторных _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ____

__________________________________________________________________

электрофизиологических _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

инструментальных и других ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)

__________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов:

Хирург _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Терапевт _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Невропатолог _________________________________________________

__________________________________________________________________

Психиатр _____________________________________________________

(в соответствии со справкой

психоневрологического диспансера)

__________________________________________________________________

Окулист ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Оториноларинголог ____________________________________________

__________________________________________________________________

Дерматовенеролог _____________________________________________

__________________________________________________________________

Стоматолог ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез) _________________

__________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и

др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование

комиссии): _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

Секретарь ____________________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"__" _____________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: _____________________________________

__________________________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение N 15. Перечень медицинских противопоказаний к прохождению военной службы, к проживанию членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, к работе лиц гражданского персонала вооруженных сил Российской Федерации в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом Приложение N 17. Протокол заседания военно-врачебной комиссии