Приложение N 2. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (Форма)

"__" __________ 20__ г.

(дата составления)

"__" час. "__" мин.

(время составления)

____________________

(место составления)

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

Приложение N 2

к приказу МВД России

от 10.02.2023 N 51

ФОРМА

ПРОТОКОЛ 00AA000000

о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата и место рождения)

место регистрации

тел.

место фактического проживания

управлявший(ая) транспортным средством

государственный регистрационный номер

на основании статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях "__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии оснований для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательный результат освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование

(согласен/отказываюсь)

(подпись)

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях/с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть):

1. Фамилия	Имя	Отчество
			(при наличии)
место регистрации (фактического проживания)
		тел.
		Подпись
2. Фамилия	Имя	Отчество
			(при наличии)
место регистрации (фактического проживания)
		тел.
		Подпись

(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний)

Подпись должностного лица, составившего протокол

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

	(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)

Приложение N 1. Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения (Форма)