Срок действия документа ограничен 1 марта 2029 года.
Приказ МВД России от 10.02.2023 N 51 "Об утверждении форм акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения" (Зарегистрировано в Минюсте России 23.03.2023...

Приложение N 1. Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения (Форма)

Приложение N 1

к приказу МВД России

от 10.02.2023 N 51

ФОРМА

АКТ 00AA000000

освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

"__" __________ 20__ г.

(дата составления)

"__" час. "__" мин.

(время составления)

____________________

(место составления)

Я,

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего акт)

,

составил настоящий акт о том, что на основании статьи 27.12

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, проведшего освидетельствование)

,

проведено освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина (гражданки)

фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

,

место регистрации

тел.

,

место фактического проживания

управлявшего(ей) транспортным средством

государственный регистрационный номер

в отношении которого (которой) имеются достаточные основания полагать, что он (она) находится в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта ___ (да/нет); неустойчивость позы ___ (да/нет); нарушение речи ___ (да/нет); резкое изменение окраски кожных покровов лица ___ (да/нет); поведение, не соответствующее обстановке ___ (да/нет)) и (или) вынесено определение о возбуждении дела об административном правонарушении, предусмотренном статьей 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях ___ (да/нет).

Освидетельствование проведено "__" ___ 20__ в "__" час. "__" мин.,

(дата

освидетельствования)

с применением

,

(полное наименование средства измерений)

заводской номер средства измерений

,

дата последней поверки "__" ______________ 20__ г.

Показания средства измерений

мг/л

(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе)

Результат освидетельствования

("установлено состояние алкогольного опьянения"/

"состояние алкогольного опьянения не установлено")

Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях/с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть):

1. Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

место регистрации (фактического проживания)

тел.

подпись

2. Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

место регистрации (фактического проживания)

тел.

подпись

(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний)

С результатами освидетельствования на состояние алкогольного

опьянения _______________________ ________________________________

(согласен, не согласен) (подпись лица,

освидетельствованного

на состояние алкогольного

опьянения)

Подпись должностного лица, составившего акт

Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:

(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)

К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов измерений (пункт 7 Правил освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1882).

Приказ Приложение N 2. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (Форма)