3.1.1. Лечение гемофагоцитарного синдрома у пациентов с периодическим лихорадочным синдромом, обусловленным мутацией гена рецептора I типа фактора некроза опухоли

- Рекомендуется назначение терапии всем пациентам после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза TRAPS с гемофагоцитарным синдромом, в условиях ревматологического стационара [4, 5, 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 20 - 30 мг/кг/введение внутривенно или назначение #дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10 - 20 мг/м2/сутки внутривенно в сочетании (или без) с преднизолоном** (HO2AB) для перорального приема 1 - 2 мг/кг/сутки, #циклоспорином** (L04AD) в дозе 5 - 7 мг/кг/сутки перорально или внутривенно с целью купирования ГФС [16, 88, 89, 140 - 145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #циклоспорин** (L04AD) и #дексаметазон** (HO2AB) назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте >= 15 лет.

- Рекомендуется постепенное снижение дозы #дексаметазона** (HO2AB) после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС по следующей схеме: в дозе 10 - 20 мг/м2/сут применяется в течение 1 - 2 нед, в дозе 5 - 10 мг/м2/сут в течение 3 - 4 нед, в дозе 2,5 - 5 мг/м2/сут в течение 5 - 6 нед, в дозе 1,25 - 2,5 мг/м2/сут в течение 7 - 8 нед. [142, 144].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #Дексаметазон** (HO2AB) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение #канакинумаба** (L04AC) подкожно в дозе 4 мг/кг/введение в раз в 4 недели с целью купирования ГФС [141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #канакинумаб** (L04AC) назначается в сочетании с ГКС и #циклоспорином** (L04AD) в дозе 5 мг/кг/сут. #Канакинумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Пациентам с ГФС рекомендуется назначение #иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 2 г/кг внутривенно с целью достижения иммуносупрессивного эффекта [88, 143, 146 - 149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: введение всей курсовой дозы иммуноглобулина осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации T лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.

#Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте >= 15 лет.

- Рекомендуется назначение антитромботических средств (B01A): препаратов из группы гепарина (B01B), антиагрегантов кроме гепарина (B01AC), антифибринолитических средств (B02A), прямых ингибиторов фактора Xa (B01AF) при наличии гиперкоагуляции и поражения эндотелия сосудов по данным коагулограммы и тромбоэластограммы при развитии коагулопатии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания по данным коагулограммы и тромбоэластографии в соответствии с международными рекомендациями [28, 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: антитромботические средства (B01A) вне возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте >= 15 лет.

- Рекомендуется проведение трансфузий крови и препаратов крови (B05A) при развитии коагулопатии потребления, кровотечения [90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и др. в соответствии с показаниями.

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) 375 мг/м2 в неделю внутривенно 1 раз в нед в течение 2 - 4 последовательных недель в сочетании с #циклоспорином** (L04AD) 5 - 7 мг/кг/сутки и #иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) 1 - 2 г/кг пациентам с ГФС и активной Эпштейна-Барр вирусной инфекцией с целью подавления репликации вируса в B-лимфоцитах и купирования ГФС [16, 88, 89, 140 - 145, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей/пациентов в возрасте >= 15 лет.

#Ритуксимаб** (L01XC) назначается в сочетании с #циклоспорином** и #иммуноглобулином человека нормальным**.

- Рекомендуется назначение #ритуксимаба** (L01XC) в комбинации с #ко-тримоксазолом** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в неделю или ежедневно с целью профилактики пневмоцистной пневмонии в соответствии с международными рекомендациями [151 - 159].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии, а в дальнейшем антибактериальных препаратов системного действия** (JO1), влияющих на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз** (JO1CR); цефалоспорины 4 поколения** (JO1DE); карбапенемы** (JO1DH); другие антибактериальные препараты** (JO1XX); антибиотики гликопептидных структур** (J01XA); другие аминогликозиды** (J01GB); в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия** (JO2A) по чувствительности микрофлоры при присоединении бактериальной инфекции/развитии сепсиса/нейтропении среднетяжелой или тяжелой степени/острого воспалительного ответа, сопровождающегося повышением уровня прокальцитонина крови, даже без очага инфекции подтвержденной бактериологическим и/или серологическим методом [41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1) вне возрастных показаний назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте >= 15 лет.

- Рекомендуется через 2 - 4 недели оценить эффективность лечения ГФС у всех пациентов с целью решения вопроса о продолжении индукционной терапии или смены схемы лечения [160].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: критерии достижения ответа на терапию включают: купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови >= 100 ' 109/л, нормализацию уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%.

При достижении ответа целесообразно продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.

- Рекомендуется проводить лечение ГФС до достижения неактивной стадии [160].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: критерии неактивной стадии ГФС включают: отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (HB >= 90 г/л, тромбоциты >= 100 ' 109/л, нейтрофилы >= 0,5 ' 109/л), снижение сывороточной концентрации триглицеридов < 3 ммоль/л или < 265 мг/дл, ферритина <= 500 , нормализацию показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС), снижение sCD25 в случае его выполнения.

После купирования ГФС рекомендуется проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями (см. выше).