3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется назначение только НПВП (M01A) у пациентов с целью купирования лихорадки и болевого синдрома с неустановленным диагнозом TRAPS на этапе обследования [5, 9, 16, 23, 50, 118 - 120].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется назначение НПВП (M01A) с целью купирования лихорадки и болевого синдрома у пациентов с установленным диагнозом TRAPS [9, 16, 32, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется назначение #диклофенака** (M01AB) детям старше 6 лет в дозе 0,5 - 3 мг/кг/сутки или нимесулида (M01AX) детям старше 2 лет в дозе 1,5 мг/кг в 2 - 3 приема, (не более 5 мг/кг в сутки), детям старше 12 лет в дозе 3 - 5 мг/кг/сутки или #мелоксикама (M01AC) детям старше 2 лет в дозе 0,125 мг/кг в сутки, детям старше 15 лет в дозе 7,5 - 15 мг/сутки или ибупрофена** (M01AE01) детям старше 3 мес., до 30 мг/кг/сут в 3 - 4 приема с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффекта [5, 9, 16, 23, 50, 118 - 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: НПВП (M01A) назначаются в следующих дозировках:

Диклофенак** (M01AB) применяется у детей с 6 лет в таблетках и суппозиториях, в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет)

Нимесулид (M01AX) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 12 лет - в таблетках

Мелоксикам (M01AC) применяется у детей с 2-х лет в суспензии, старше 15 лет в таблетках, в виде в/м инъекции разрешен с 18 лет.

Ибупрофен** (M01AE01) применяется у детей старше 3 мес. в суспензии, старше 6 лет в таблетках, интервалы между приемами препарата 6 - 8 ч.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП длительностью более 1 мес. у всех пациентов.

#Диклофенак** (M01AB), #нимесулид (M01AX), #мелоксикам (M01AC) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Не рекомендуется назначение ГКС (H02AB) перорально и/или внутривенно, и/или внутрисуставно, и/или генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онкогематологических заболеваний и установления диагноза TRAPS [9, 16, 23, 25, 32, 34, 48, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: применение ГКС, ГИБП, #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина при онкологических и онкогематологических заболеваниях, протекающих под маской TRAPS, значительно затруднит в дальнейшем верификацию диагноза, так как они обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, нивелируют клиническую и морфологическую картину злокачественных новообразований.

- Рекомендуется назначение ГКС (H02AB) пациентам с установленным диагнозом TRAPS на этапе обследования, при выраженном болевом синдроме, опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и/или перикардит, и/или плеврит), проведение пульс-терапии #метилпреднизолоном** (H02AB) в дозе 10 - 30 мг/кг/введение внутривенно в течение 3, при необходимости 5 дней подряд с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [5, 9, 23, 32, 48, 124 - 127].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пульс-терапия #метилпреднизолоном** (H02AB) назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение назначается преднизолона** (H02AB) или #метилпреднизолона** (H02AB) перорально в дозе 0,5 - 1 мг/кг в сутки пациентам с установленным диагнозом TRAPS на этапе обследования, при выраженном болевом синдроме и/или, опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и/или перикардит, и/или плеврит) с целью достижения быстрого противовоспалительного эффекта [5, 9, 23, 32, 48, 124, 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется назначение интерлейкина ингибитора #канакинумаба** (L04AC) как основного средства патогенетической терапии для индукции ремиссии всем пациентам с установленным диагнозом TRAPS, имеющим признаки системного воспалительного ответа (лихорадка, сыпь и другие), органные нарушения (патология глаз, изменения со стороны ЖКТ, суставов), повышение СОЭ более 30 мм/час (по Панченкову), CРБ более 20 мг/л или более 4 верхних границ нормы на момент обследования или в течение месяца до него, с частотой атак >= 3 за 9 - 12 месяцев течения болезни с целью индукции ремиссии TRAPS [20, 23, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется назначение #канакинумаба** (L04AC) детям старше 2 лет с массой >= 7,5 <= 40 кг в дозе 2 мг/кг 1 р 4 нед, п/к; > 40 кг - в дозе 150 мг 1 раз в 4 нед п/к с целью индукции ремиссии TRAPS [20, 23, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: лечение #канакинумабом** (L04AC) осуществляется пожизненно. Введение препарата может проводиться в стационарных и амбулаторных условиях.

Контроль терапии включает купирование системных проявлений (лихорадка, сыпь, болевой синдром), отсутствие органных нарушений (поражение органа зрения, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, ЖКТ, суставов), нормализация лабораторных показателей лабораторной активности (СОЭ, CРБ, число лейкоцитов, тромбоцитов крови), счет AIDAI < 9, PGA и PPGA = 0/10.

Детям младше 2-х лет #канакинумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Контроль эффективности терапии - см. Приложение А3, Г1 - Г2.

- Рекомендуется проведение поддерживающей терапии #канакинумабом** (L04AC) в дозе 2 мг/кг 1 р/4 нед подкожно пациентам с массой тела <= 40 кг, в дозе 150 мг 1 р/4 нед подкожно пациентам с массой тела > 40 кг при достижении клинического эффекта через 7 дней после инъекции #канакинумаба** (L04AC) с целью поддержания ремиссии TRAPS [131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: клиническим эффектом является прекращение атаки: купирование лихорадки, боли в животе и/или в грудной клетке, других симптомов TRAPS, снижение/нормализация острофазовых показателей воспаления (СОЭ, CРБ, число лейкоцитов крови).

- Рекомендуется проведение второй инъекции #канакинумаба** (L04AC) пациентам старше 2 лет с массой тела <= 40 кг в дозе 2 мг/кг подкожно, пациентам с массой тела > 40 кг - 150 мг при недостижении клинического эффекта через 7 дней после инъекции #канакинумаба** (L04AC) с целью индукции ремиссии TRAPS [131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: недостижением клинического эффекта является сохранение лихорадки, боли в животе и/или в грудной клетке, других симптомов TRAPS, персистирование/нарастание острофазовых показателей воспаления (СОЭ, CРБ, число лейкоцитов крови).

- Рекомендуется проведение поддерживающей терапии #канакинумабом** (L04AC) пациентам старше 2 лет с массой тела <= 40 кг в дозе 4 мг/кг 1 р/4 нед подкожно, пациентам с массой тела > 40 кг в дозе 300 мг 1 р/4 нед подкожно при достижении полного клинического эффекта после второй инъекции #канакинумаба** (L04AC) с целью поддержания ремиссии TRAPS [130, 131].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: клиническим эффектом является купирование лихорадки, сыпи, снижение/нормализация острофазовых показателей воспаления (СОЭ, CРБ, число лейкоцитов крови).

Контроль эффективности терапии - см. Приложение А3, Г1 - Г2.

- Рекомендуется назначение ФНО-ингибитора #этанерцепта** (L04AB01) как средства патогенетической терапии второй линии терапии при неэффективности/непереносимости #канакинумаба** в дозе 0,4 мг/кг 2 раза в неделю или 0,8 мг/кг в неделю подкожно с целью индукции ремиссии TRAPS [20, 23, 27, 32, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Контроль терапии включает купирование системных проявлений (лихорадка, сыпь, болевой синдром), отсутствие органных нарушений (поражение органа зрения, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, ЖКТ, суставов), нормализация лабораторных показателей лабораторной активности (СОЭ, CРБ, число лейкоцитов, тромбоцитов крови), счет AIDAI < 9, PGA и PPGA = 0/10.

#Этанерцепт** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей или законных представителей

- Рекомендуется при неэффективности #канакинумаба** (L04AC) и #этанерцепта** (L04AC) назначение #тоцилизумаба** (L04AC) в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю; у пациентов с активным хроническим артритом и/или сочетанием TRAPS с ЮА с целью поддержания/индукции ремиссии TRAPS [133 - 135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: #тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте >= 15 лет.

- Рекомендуется при непереносимости #канакинумаба** (L04AC) и #этанерцепта** (L04AC) переключение на #тоцилизумаб** (L04AC) в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед или в дозе 162 мг подкожно 1 раз в неделю; у пациентов с активным хроническим артритом и/или сочетанием TRAPS с ЮА с целью поддержания/индукции ремиссии TRAPS [133 - 135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: переключение на #тоцилизумаб** (L04AC) может происходить на любом этапе лечения при развитии непереносимости #канакинумаба** (L04AC) и #этанерцепт** (L04AC).

#Тоцилизумаб** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте >= 15 лет.

- Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина при доброкачественном течении болезни (редкие приступы, умеренная лабораторная активность, низкопенетрантная мутация и др.). с целью индукции ремиссии TRAPS [32, 136, 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: #Безвременника осеннего семян экстракт/колхицин назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте >= 15 лет.

- Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина в стартовой суточной дозе 0,5 мг/сут - у детей до 5 лет, 0,5 - 1,0 мг/сут - 5 - 10 лет, 1,0 - 1,5 мг/сут - у детей старше 10 лет с целью индукции ремиссии TRAPS [32, 136, 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: суточная доза #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина может применяться одномоментно или быть разделена на 2 и более приема в зависимости от переносимости и желания пациента.

- Рекомендуется повышение дозы #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина на 0,5 или 0,6 мг в сутки при сохраняющейся воспалительной активности, несмотря на соблюдение рекомендованной начальной дозы препарата при тщательном мониторинге побочных эффектов с целью индукции ремиссии TRAPS [32, 136, 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: суточная доза (0,5 или 0,6 мг) выбирается в зависимости от доступной лекарственной формы препарата; воспалительная активность определяется продолжающимися приступами или повышенными острофазовыми маркерами воспаления между приступами.

- Не рекомендуется превышение дозы #Безвременника осеннего семян экстракта/колхицина > 2,0 мг/сут с целью предотвращения развития нежелательных явлений [32, 136, 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: превышение максимально рекомендуемой дозы не приводит к значимому возрастанию выраженности и частоты достижения эффекта, но существенно увеличивает риски развития нежелательных явлений (гипертрансаминаземии, миопатии, цитопении и др.), включая тяжелые.

- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом TRAPS определение индекса активности аутовоспалительных заболеваний (AIDAI) (Приложение Г1) с целью оценки эффективности терапии [2, 17, 23, 138].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: проводится всем пациентам в активной и неактивной стадиях болезни. Оцениваются все симптомы заболевания за последний месяц как "да" или "нет" (1/0) и их тяжесть (1 - минимальная, 2 - средняя, 3 - выраженная). Более 9 активных проявлений оценивается как активность заболевания.

- Рекомендуется проведение оценки индекса повреждения (ADDI) всем пациентам с диагнозом TRAPS с целью оценки эффективности терапии и агрессивности течения заболевания (Приложение Г2) [2, 23, 139].

Уровень достоверности доказательств - 5 (уровень убедительности рекомендаций C)

Комментарии: проводится всем пациентам в активной и неактивной стадиях болезни.

Контроль эффективности терапии - см. Приложение А3, Г1 - Г2.