3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется гемодиализ или консервативные меры пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом с поражением почек перед трансплантацией для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов [5, 52, 181, 182].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: рутинное использование гемодиализа непосредственно перед трансплантацией почки не показано. Гиперкалиемия является наиболее распространенным показанием для гемодиализа до операции. Риски гемодиализа по сравнению с медикаментозной терапией должны учитываться наряду с рисками интраоперационной перегрузки жидкостью, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, особенно в тех случаях, когда почка от посмертного донора трансплантируется со значительным риском развития ОФТ. Предоперационный гемодиализ может инициировать провоспалительное состояние, отложить хирургическое вмешательство, увеличить время холодовой ишемии и повысить риск развития ОФТ.

- Рекомендуется назначение антитромботических средств пациентам с хронической болезнью почек в ожидании трансплантации поджелудочной железы и почки с целью снижения рисков сосудистых и тромботических осложнений [18 - 20, 174, 175].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется обсудить пациентов, принимающих антиагрегантную и антикоагулянтую терапии, перед операцией по пересадке с врачом-кардиологом, врачом-гематологом/врачом-нефрологом [74 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ретроспективное одноцентровое исследование "случай-контроль" у пациентов, перенесших трансплантацию почки, пришло к выводу, что продолжение антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелом** не создает значительно более высокого риска пери/послеоперационных осложнений.

Многие пациенты, находящиеся в активном листе ожидания трансплантата, имеют сосудистые заболевания и/или протромботические состояния, которые должны оцениваться до трансплантации. Двойная антиагрегантная терапия обычно назначается пациентам со стентами коронарных артерий в течение шести - двенадцати месяцев; планы периоперационного лечения этих пациентов следует обсудить с врачем-кардиологом, чтобы полностью исключить риск их отмены. Возможности отмены антикоагулянтной и послеоперационной антикоагулянтной терапии следует обсудить с врачом-гематологом до внесения пациентов в список.

Некоторые пациенты будут активны в листе ожидания трансплантации, продолжая принимать антиагрегантную терапию и/или антикоагулянтную терапию. Показания для применения должны быть четко документированы для каждого человека. Потенциальный повышенный риск периоперационного кровотечения необходимо взвесить против потенциального вреда от артериального или венозного тромбоза. В соответствии с рекомендациями Американской коллегии грудных врачей (American College of Chest Physicians) и Европейского Общества Кардиологов литературные данные предполагают, что продолжение антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелом** не дает значительно большего риска пери/послеоперационных осложнений, однако количество обследованных пациентов было низким. При необходимости влияние антиагрегантной терапии может быть снижено при интраоперационных тромбоцитарных инфузиях.

- Рекомендуется использовать противогрибковые препараты системного действия у реципиентов трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки при периоперационной профилактике инфекции дополнительно к противомикробным препаратам для системного применения [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: грибковая и, в первую очередь, кандидозная инфекция является частым осложнением после трансплантации поджелудочной железы, вызывая как системный кандидоз, так и местно распространенный инфекционный процесс (раневую инфекцию или локальный перитонит). Повышенная частота кандидозной инфекции обусловлена продолжительной антибактериальной терапией после трансплантации и высокой вероятностью грибковой трансмиссии с донорским панкреато-дуоденальным комплексом

- Рекомендуется использовать сдержанную интраоперационную гидратацию реципиента электролитами (B05BB растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс) для профилактики отека поджелудочной железы [52, 79, 183].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для профилактики отека поджелудочной железы и оптимальной функции почечного трансплантата (если выполнятся симультанное вмешательство) необходимо тщательное соблюдение пери- и послеоперационного баланса жидкости. Сбалансированные растворы могут быть оптимальным и более безопасным вариантом интраоперационной внутривенной жидкостной терапии.

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) помогает врачам-анестезиологам-реаниматологам управлять жидкостью. Небольшое проспективное не слепое клиническое исследование сравнивало два режима введения раствора натрия хлорида** 0,9%: постоянную инфузию (10 - 12 мл/кг-1/ч-1 от начала операции до реперфузии) и инфузию на основе центрального венозного давления (целевое ЦВД, соответствующее этапу операции) [52, 80].