Приложение 2. Справка для оформления документов на выплату единовременного пособия

Приложение 2

к Инструкции о порядке возмещения

ущерба в случае гибели (смерти)

или причинения увечья сотруднику

уголовно-исполнительной системы,

а также ущерба, причиненного имуществу

сотрудника уголовно-исполнительной

системы или его близких

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минюста РФ от 08.06.2001 N 172)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп ВВК

СПРАВКА N ___

ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ

ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Выдана

__________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,

_______________________________, в том, что он (она) действительно

год рождения)

"__" _______________ 200_ г.

получил(а) _______________________________________________________

(указывается характер и локализация телесного

повреждения)

в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением

служебных обязанностей) __________________________________________

(указываются обстоятельства

__________________________________________________________________

получения телесного повреждения)

Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма,

увечье, иное повреждение здоровья) исключает возможность

прохождения службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной

системы.

Справка выдана для оформления документов на выплату

единовременного пособия в соответствии с Приказом Минюста России

от 30 декабря 1999 г. N 376.

Гербовая печать Председатель ВВК

специальное звание (_____________)

Секретарь (_____________)

"__" ______________ 200_ г.