Приложение N 5. Заявление

"__" ____________ 200_ г. N ________

В _______________________________

наименование учреждения

банка

от ______________________________

полное наименование

окружной или территориальной

избирательной комиссии

(комиссии референдума)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Инструкцией о порядке открытия и ведения

счетов, учета, отчетности и перечисления денежных средств,

выделенных из федерального бюджета Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации, другим избирательным комиссиям,

комиссиям референдума, утвержденной Постановлением Центральной

избирательной комиссии Российской Федерации от 25.08.2003

N 21/151-4 и согласованной с Центральным банком Российской

Федерации, а также с Министерством финансов Российской Федерации

__________________________________________________________________

полное наименование окружной

__________________________________________________________________

или территориальной избирательной комиссии

(комиссии референдума)

просит открыть лицевой счет на балансовом счете N 40301 "Суммы по

поручениям избирательных комиссий" для финансирования назначенных

__________________________________________________________________

вид федеральных выборов (референдума Российской Федерации)

Комиссия не является (является) юридическим лицом.

(ненужное зачеркнуть)

ИНН/КПП ________________________, ОГРН _______________________

для территориальной избирательной комиссии (комиссии

референдума), являющейся юридическим лицом

Карточка с образцами подписей и оттиска печати, а также

разрешение _______________________________________________________

наименование избирательной комиссии субъекта

Российской Федерации

на открытие лицевого счета на балансовом счете N 40301 "Суммы по

поручениям избирательных комиссий" прилагаются.

Председатель ________________________ ________ __________________

полное наименование подпись инициалы,

окружной или фамилия

территориальной

избирательной комиссии

(комиссии референдума)

Бухгалтер ___________________________ _______ __________________

полное наименование подпись инициалы,

окружной или фамилия

территориальной

избирательной комиссии

(комиссии референдума)

Печать

окружной или территориальной

избирательной комиссии

(комиссии референдума)