5.4. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новообразований у пациентов после трансплантации сердца

- У пациентов после трансплантации сердца отмечается высокий риск развития кожных новообразований, в связи с чем им рекомендовано проведение профилактических мероприятий, включая участие в образовательных программах и ежегодный осмотр врача-дерматовенеролога [400].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Пациентам после трансплантации сердца рекомендовано пройти первичное обследование и в дальнейшем рекомендовано наблюдение у специалиста с целью раннего выявления и профилактики посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний [400 - 402].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- У пациентов после трансплантации сердца с солидными новообразованиями, не связанными с лимфоидной системой, необходимости в уменьшении дозы иммуносупрессивных лекарственных средств нет. Таким пациентам рекомендовано получать адекватную иммуносупрессивную терапию в полном объеме за исключением случаев, когда имеется необходимость коррекции дозы или отмены отдельных лекарственных средств, обусловленных сопутствующими заболеваниями, например, при развитии лейкопении следует отменить или уменьшить дозы лекарственных средств, подавляющих кроветворную функцию красного костного мозга [399 - 401].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

- В отдаленном периоде после трансплантации сердца рекомендовано по возможности уменьшить дозы иммунодепрессантов [208, 400, 436].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Опухолевые новообразования весьма часто развиваются у пациентов после трансплантации солидных органов. У пациентов после трансплантации сердца самыми частыми опухолями являются новообразования кожи, лимфомы, а также раки простаты, легких и груди. Согласно данным регистра ISHLT, факторами риска развития новообразований в течение 5 лет после трансплантации сердца являются длительность периода времени, прошедшего после трансплантации сердца, мужской пол и возраст реципиента (> 60 лет).

Основным этиологическим фактором развития новообразований после трансплантации солидных органов является длительная иммуносупрессия. Показано, что по сравнению с азатиоприном**, назначение микофенолата мофетила** сопровождается более низким риском развития новообразований.

Неходжкинская лимфома, также называемая посттрансплантационным лимфопролиферативным заболеванием, редко встречается у лиц без нарушений иммунной системы, но является одним из неблагоприятных осложнений длительной иммуносупрессивной терапии у пациентов после трансплантации сердца. В большинстве случаев пострансплантационные лимфопролиферативные заболевания являются B-клеточными опухолями и связаны с вирусом Эпштейна-Барр.

Регулярное молекулярно-биологическое исследование крови на содержание вируса Эпштейна-Барр (метод полимеразной цепной реакции, ПЦР) позволяет выявить пациентов с высоким риском развития лимфопролиферативных новообразований. Одним из наиболее эффективных средств профилактики новообразований является индивидуализация и минимизация иммуносупрессивной терапии.

В связи с тем, что раки кожи при их раннем выявлении хорошо поддаются лечению, они редко являются причиной смерти. Пациенты должны быть предупреждены о вреде инсоляции и обучены способам применения солнцезащитных средств, а также знать признаки рака кожи и методы самодиагностики. Скрининговые методы обследования для выявления новообразований, как то: маммография, Жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки, колоноскопия, определение уровней простата-специфического антигена (ПСА), пальпация лимфатических узлов, рентгенография грудной клетки и дерматологические обследования - должны проводиться регулярно.

Лечение новообразований, в особенности лимфом, у пациентов после трансплантации сердца имеет ряд особенностей и должно осуществляться под контролем трансплантационного центра. Тактика лечения таких пациентов включает минимизацию иммуносупрессивной терапии.

Ритуксимаб** является эффективным средством для лечения неходжкинских лимфом, однако данных о том, как он влияет на выживаемость пациентов, в настоящее время нет.

Результаты исследований, опубликованных в последние годы, свидетельствуют о том, что назначение ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы, помимо снижения риска развития васкулопатии трансплантата, может сопровождаться снижением риска развития злокачественных новообразований.