3.8. Ведение пациентов с трансплантированным сердцем

Ортотопическая трансплантация сердца является эффективным методом лечения терминальной СН, позволяющим значительно улучшить выживаемость, качество жизни, переносимость физической нагрузки и восстановить трудоспособность пациентов [330].

Особенности ведения пациентов после ОТТС определяются рядом специфических факторов, которые включают:

- взаимодействие организма реципиента и сердечного трансплантата,

- необходимость в пожизненном приеме иммуносупрессивной терапии,

- особенность течения основного заболевания, приведшего к терминальной сердечной недостаточности в дотрансплантационном периоде,

- специфические аспекты психологической, физической и социальной адаптации.

Следует учитывать особенности физиологии трансплантированного сердца, являющегося денервированным органом, а именно отсутствие болезненных ощущений при развитии ишемии миокарда, отсутствие вагусного влияния и зависимость сократительной функции левого желудочка от объема притекающей крови [331]. Во время операции трансплантации сердца пересекаются волокна блуждающего нерва, содержащие эфферентные парасимпатические и афферентные чувствительные волокна, и постсинаптические волокна симпатических нервов. Пересечение этих волокон сопровождается необратимой парасимпатической и афферентной денервацией, в то время как симпатические волокна, по крайней мере частично, спустя несколько лет восстанавливаются. Следствием денервации сердца являются тахикардия в состоянии покоя, нарушение барорефлексов, отсутствие болезненных ощущений при ишемии миокарда, зависимость сократительной функции ЛЖ от объема притекающей крови, а также отсроченная и нарушенная реакция на физическую нагрузку [332]. Повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в состоянии покоя до 80 - 110 в мин. приводит к увеличению минутного объема, объема сердца и, соответственно, повышению АД. Выполнение физической нагрузки у реципиентов сердца сопровождается отсроченной реакцией ЧСС и уровней АД. Оба эти показателя при кратковременных нагрузках могут практически не изменяться. В то же время при прекращении физической нагрузки может наблюдаться "парадоксальное" увеличение ЧСС и АД.

Эмоциональные и болевые раздражители, употребление даже небольшого количества алкоголя могут приводить к гипертоническим кризам, сопровождающимся высокой ЧСС. Для "изолированного" сердца характерно увеличение чувствительности к катехоламинам. При этом общее число адренорецепторов не изменяется, но развивается относительное преобладание числа -адренорецепторов над количеством -адренорецепторов.

Высокая ЧСС сопровождается избыточной стимуляцией механорецепторов, расположенных в сосудистом эндотелии, активацией генетических проатерогенных механизмов, дисфункцией эндотелия [333], которые могут приводить к повышению ригидности стенок магистральных артерий и увеличению системного сосудистого сопротивления. Важными факторами, определяющими системное сосудистое сопротивление, являются структурные и функциональные показатели гладкомышечных клеток и соединительной ткани артериальной стенки [334]. Прием препаратов такролимуса или циклоспорина, повышение уровней АД, синусовая тахикардия в состоянии покоя, дислипидемия, гипергликемия, циркулирующие антитела, иммунные комплексы и цитокины способствуют развитию структурного и функционального ремоделирования артерий. В одном из наших исследований было показано, что у реципиентов трансплантированного сердца показатель, характеризующий ригидность стенки общей сонной артерии, существенно выше, чем у практически здоровых лиц и неоперированных пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Более того, величина показателя ригидности стенки общей сонной артерии значительно возрастала во время кризов отторжения сердечного трансплантата и снижалась на фоне их лечения, что легло в основу метода неинвазивного скрининга острого отторжения сердечного трансплантата [335].

Увеличение скорости проведения пульсовой волны, обусловленной повышением ригидности сосудистой стенки, и тахикардия у реципиентов трансплантированного сердца приводят к развитию феномена десинхронизации прямой и отраженной пульсовых волн. Пульсовая волна, создаваемая в систолу сердца, распространяется по магистральным артериям, а затем отражается, доходя до места ответвления сосудов второго и третьего порядков, возвращаясь к аорте и левому желудочку. У здоровых лиц скорость распространения пульсовой волны не превышает 15 м/с. При такой скорости распространения отраженная пульсовая волна возвращается уже после закрытия аортального клапана, способствуя повышению диастолического АД и повышая коронарный кровоток [336]. У реципиентов трансплантированного сердца скорость распространения пульсовой волны обычно превышает 20 м/с и может достигать 40 - 60 м/с [337], поэтому отраженная пульсовая волна достигает ЛЖ до закрытия аортального клапана, увеличивая постнагрузку в сердце, и, накладываясь на систолическую волну, способствует повышению систолического АД.

У реципиентов сердца, особенно в первый год после ОТТС, отмечается увеличение объема циркулирующей крови [338]. Механизм задержки жидкости у реципиентов трансплантированного сердца полностью не изучен, однако может быть связан с особенностями действия такролимуса или циклоспорина; с денервацией внутрисердечных барорецепторов и нарушением рефлексов, подавляющих активизацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Так, у реципиентов трансплантированного сердца в отличие от практически здоровых лиц переход тела в горизонтальное положение не сопровождается подавлением активности аргининового вазопрессина, а быстрое внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия не сопровождается подавлением активности РААС [339, 340]. В одном из исследований сравнивалась степень задержки жидкости у реципиентов сердечного и печеночного трансплантата, получавших одинаковые дозы циклоспорина**. Оказалось, что у реципиентов трансплантированного сердца увеличение объема внеклеточной жидкости после трансплантации было на 14% больше, чем у реципиентов печени, несмотря на сопоставимые показатели сердечного выброса и скорости клубочковой фильтрации почек. R.W. Braith и соавторы в перекрестном исследовании показали, что у реципиентов трансплантированного сердца с артериальной гипертонией объем внутрисосудистой жидкости увеличивается в среднем на 12% [341, 342], а назначение блокатора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) каптоприла** восстанавливает эуволюмическое состояние.

Нарушение функции эндотелия и активация РААС после трансплантации сердца индуцируют изменения фенотипа в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, которые приобретают секреторные свойства. Эти изменения приводят к аккумуляции коллагена в стенках крупных артерий и к развитию гипертрофии артериол [343]. В результате отмечаются увеличение системного сосудистого сопротивления и повышение чувствительности артерий к вазоконстрикторным стимулам. Ангиотензин II оказывает прямое и косвенное негативное действие, вызывает дисфункцию эндотелия и напрямую способствует развитию гипертрофии миокарда и гладкомышечных клеток сосудистой стенки и ремоделированию сосудов. Являясь мощным вазоконстриктором и индуктором вазопрессина, ангиотензин II обладает способностью повышать уровни альдостерона, активировать симпатическую систему, стимулировать агрегацию тромбоцитов и подавлять активность противосвертывающей системы крови, стимулировать выброс провоспалительных цитокинов и активировать НАДФН-оксидазу, тем самым увеличивая продукцию активных соединений кислорода в несколько раз [344].

Используемая в настоящее время у реципиентов трансплантированного сердца иммуносупрессивная терапия, включающая комбинацию препаратов такролимуса или циклоспорина, препаратов микофеноловой кислоты** и глюкокортикостероидов, позволяет эффективно предупреждать развитие отторжения трансплантированного органа. В то же время побочные действия этих лекарственных средств могут оказывать негативное влияние на прогноз и качество жизни. Наиболее значимыми побочными действиями являются развитие злокачественных новообразований, риск инфекционных осложнений, нефропатия, сахарный диабет, АГ, неврологические нарушения, остеопороз, влияние на репродуктивное здоровье и др.

Отдаленный прогноз пациентов после ТС в первую очередь определяется особенностями взаимодействия организма реципиента и трансплантированного органа, проявляющимися отторжением трансплантата. Будучи максимальным в первые месяцы и снижаясь спустя и более года после операции трансплантации, риск развития отторжения трансплантата сердца сохраняется пожизненно, что определяет необходимость в постоянном приеме иммуносупрессивной терапии. Побочные эффекты действия иммуносупрессивной терапии оказывают негативное влияние на прогноз и качество жизни. Наиболее значимыми побочными действиями являются развитие злокачественных новообразований, риск инфекционных осложнений, нефропатия, сахарный диабет, артериальная гипертония, неврологические нарушения, остеопороз, влияние на репродуктивное здоровье и др.

Являясь проявлением защитной реакции организма донора против чужеродных клеток, реакция отторжения включает механизмы врожденного, клеточного и антителоопосредованного иммунного ответа. Выделяют сверхострое отторжение, острое клеточное отторжение, острое отторжение и хроническое гуморальное отторжение. Болезнь коронарных артерий трансплантированного сердца, имеющую иммунную природу, также считают формой хронического гуморального отторжения.

Клинически отторжение сердечного трансплантата проявляется недостаточностью кровообращения, основным методом диагностики его является эндомиокардиальная биопсия. Воспаление и гибель клеток, сопровождающие острое отторжение трансплантата, вначале приводят к интерстициальному отеку и снижению эластичности миокарда, что в свою очередь проявляется нарушением диастолической функции. В дальнейшем при отсутствии адекватного лечения и на фоне прогрессирования патологического процесса развивается нарушение систолической функции и развитие СН со снижением фракции выброса. Вначале острое отторжение может проявляться неспецифическими симптомами - общим недомоганием, утомляемостью, слабостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры. Правожелудочковая недостаточность может развиваться как вторично, на фоне левожелудочковой недостаточности, так и являться следствием острого клеточного или гуморального отторжения. Остро возникшие нарушения ритма и проводимости также могут быть проявлением отторжения сердечного трансплантата.

У большинства пациентов отторжение трансплантата на ранних стадиях не имеет клинических проявлений, и клиническим проявлением отторжения может быть внезапная смерть. Это обусловливает необходимость в проведении регулярных плановых биопсий миокарда с целью раннего выявления признаков отторжения и своевременного начала лечения [345, 346].

Васкулопатия трансплантата сердца является одним из основных факторов, оказывающих влияние на отдаленный прогноз. На фоне улучшения эффективности цитостатической медикаментозной терапии и снижения частоты острого отторжения сердечного трансплантата, отмечающихся в последние годы, вероятность развития васкулопатии трансплантата остается неизменной. Вследствие того, что сердечный трансплантат является денервированным органом, ишемия миокарда не сопровождается болезненными ощущениями, и пациенты самостоятельно обращаются за помощью лишь в тех случаях, когда ишемия миокарда приводит к сердечной недостаточности, и это бывает, как правило, уже при значительных изменениях в коронарных артериях пересаженного сердца. В связи с этим раннее выявление изменений в сосудах трансплантата имеет важное значение [347].