5.9. Рекомендации по профилактике остеопороза при трансплантации сердца

- У всех пациентов, ожидающих трансплантацию сердца, рекомендовано проводить первичный скрининг/обследование с целью выявления существующих заболеваний костной ткани. Целесообразно выполнять рентгенденситометрическое исследование с оценкой минеральной плотности костной ткани в области поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости [420 - 427].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Остеопороз часто выявляется у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца. Факторами риска развития остеопороза у пациентов с сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию сердца, являются кахексия, связанная с сердечной недостаточностью, сниженная подвижность/физическая активность, низкие уровни 25-гидроксивитамина D в плазме крови, гипогонадизм, длительное назначение гепарина натрия**, длительный прием диуретиков, почечная недостаточность, вторичный гиперпаратиреоидизм.

- Выявление снижения минеральной плотности костной ткани или компрессионного перелома позвонков предполагает тщательное клиническое обследование и выявление вероятных причин. Лечение остеопороза рекомендовано начинать до трансплантации сердца. Бифосфонаты являются наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения остеопороза [422, 423, 426].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Бисфосфонаты являются лекарственными средствами первой линии для лечения постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин, остеопороза, развившегося на фоне приема глюкокортикостероидов. У этих пациентов назначение бифосфанатов существенно повышает минеральную плотность кости и снижает риск развития переломов.

- Рекомендовано потреблять адекватное количество кальция (1000 - 1500 мг/сут в зависимости от возраста и наличия менопаузы) и препаратов витамина D и его аналогов (400 - 1000 МЕ/сут) всем пациентам, ожидающим трансплантацию сердца, и реципиентам для поддержания концентрации 25-гидроксивитамина D в крови выше 30 нг/мл или 75 нмоль/л) [422, 423, 426].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано назначить физические тренировки с биологической обратной связью пациентам после трансплантации сердца по гемодинамическим показателям (ЧСС, артериальное давление) [420, 422, 423].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендован профилактический прием бифосфанатов на протяжении как минимум первого года после трансплантации сердца всем пациентам после трансплантации сердца в течение года [422, 424, 426].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано применение лекарственных препаратов бифосфанатов в комбинации с препаратами кальция и препаратов витамина D и его аналогами, что предотвращает потерю костной ткани и снижает риск развития переломов у пациентов после трансплантации сердца [208, 422, 426].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано всем взрослым пациентам, ожидающим трансплантацию сердца, рентгеновское исследование позвоночника с целью выявления травматических переломов костей конечностей и компрессионных переломов позвоночника [420].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Если через год после трансплантации сердца глюкокортикоиды отменены, минеральная плотность костной ткани остается в пределах нормальных значений (значение показателя T > 1.5), рекомендовано отменить препараты бифосфанатов [427].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

- Длительность непрерывного приема препаратов бифосфанатов не рекомендована более 5 лет [208, 422 - 426].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Денситометрия минеральной плотности костной ткани рекомендована всем реципиентам донорского сердца через год после трансплантации. Дальнейшее ежегодное обследование с оценкой минеральной плотности костной ткани показано пациентам, получающим глюкокортикостероиды, имеющим признаки остеопороза и принимающим бисфосфонаты. В дальнейшем рентгенденситометрическое исследование следует повторять через каждые два - три года [420, 422].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано назначение лекарственных препаратов витамина D и его аналогов в качестве средств первой линии у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани. В случае назначения этих лекарственных средств показано регулярное измерение содержания уровней кальция в крови и моче (кальциемия, кальциурия - побочное действие этой группы лекарственных средств) [208, 422 - 426].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- Препараты кальцитонина в качестве средства для профилактики остеопороза не рекомендованы пациентам после трансплантации сердца [421, 422].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)