3.4.3. Минимизация иммуносупрессивной терапии

- Рекомендовано постепенное снижение суточной дозы глюкокортикостероидов у реципиентов сердца с низким риском развития отторжения сердечного трансплантата: суточная доза метилпреднизолона** постепенно снижается до 4 мг в сутки (однократно, перорально) в течение 6 - 12 недель после операции [246, 491 - 493].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: У большинства пациентов с низким риском развития отторжения трансплантата поддерживающая иммуносупрессивная терапия будет заключаться в приеме такролимуса** или циклоспорина** в комбинации с #микофеноловой кислотой** и метилпреднизолоном** в дозе 4 мг/сут. Дальнейшее уменьшение доз иммуносупрессивных средств возможно у пациентов с низким риском отторжения. Принимая во внимание узкий терапевтический диапазон иммуносупрессивных средств, высокий риск развития побочных действий и нежелательных лекарственных взаимодействий, иммуносупрессивную терапию рекомендовано подбирать с учетом индивидуальных особенностей пациентов [241]. В связи с тем, что на фоне приема глюкокортикостероидов может отмечаться ряд нежелательных побочных действий, уменьшение дозы принимаемых препаратов было бы желательным, если это снижение не приведет к отторжению трансплантата (если безопасно). Уменьшение дозы глюкокортикоидов в первую очередь возможно у пациентов с низким риском развития отторжения трансплантата. Признаки пациентов с низким риском развития отторжения трансплантата:

- отсутствие циркулирующих антител к лейкоцитарным антигенам человека (HLA);

- нерожавшие женщины;

- отсутствие эпизодов отторжения в анамнезе;

- лица старшего возраста.

- Рекомендована отмена глюкокортикоидов в течение 3 - 6 месяцев после трансплантации сердца у пациентов с низким риском отторжения трансплантата (пациенты без циркулирующих анти-HLA, нерожавшие женщины, пациенты без отторжения в анамнезе, пациенты старшего возраста) [241, 246, 249, 256, 491, 494 - 496].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Минимизация глюкокортикоидов и их отмена рассматривается как благоприятный фактор для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни пациентов за счет исключения побочных эффектов длительной терапии глюкокортикоидами.

Прием глюкокортикостероидов может сопровождаться нарушениями углеводного обмена (развития толерантности к глюкозе, сахарного диабета 2-го типа), дислипидемией, артериальной гипертонией, остеопорозом, повышением риска развития инфекционных осложнений.

У пациентов после трансплантации сердца (ТС) большее количество несовпадений по HLA антигенам является важным фактором риска нежелательных событий в случае снижения дозы глюкокортикоидов. Таким образом, при выборе индивидуальной тактики лечения глюкокортикоидами необходимо учитывать степень иммунологического несоответствия между донорским органом и реципиентом.

По данным исследований, ранняя отмена преднизолона** в течение первого месяца после трансплантации сердца была успешна у 49 - 70% пациентов. В связи с тем, что чаще всего острое отторжение трансплантата развивается в течение первых месяцев после трансплантации сердца, отмена глюкокортикоидов по прошествии месяцев может быть успешно проведена у 80% пациентов, даже при отсутствии предшествующей индукционной терапии. Согласно данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT), более 40% пациентов могли успешно обходиться без глюкокортикоидов на протяжении 5-летнего периода. Обычно при отмене глюкокортикоидов руководствуются стандартизированным протоколом и контрольными результатами серийной биопсии миокарда.