5.7. Рекомендации по лечению неврологических осложнений после трансплантации сердца

- Рекомендовано включать в лечение эпилептоидных припадков/обмороков у пациентов после трансплантации сердца уменьшение дозы или отмену препаратов такролимуса** или циклоспорина** (при сохранении адекватной иммуносупрессии) и коррекцию гипомагниемии (если таковая выявлена) [414 - 415].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: У пациентов, перенесших трансплантацию сердца, нередко могут развиваться неврологические осложнения, которые оказывают неблагоприятное влияние на прогноз пациента и существенно ухудшают качество жизни. Как правило, неврологические осложнения не являются основной причиной смерти пациентов, перенесших трансплантацию сердца. Самые частые неврологические осложнения самой операции по пересадке сердца включают ишемический инсульт мозга, геморрагический инсульт, преходящие судорожные припадки, развитие энцефалопатии, инфекции центральной нервной системы, периферические нейропатии. Самыми частыми побочными действиями такролимуса** или циклоспорина** со стороны нервной системы являются головные боли, тремор, нарушения сна.

Побочные действия такролимуса** или циклоспорина** зависят от дозы и уменьшаются при снижении дозы лекарственного средства. На фоне общей тенденции неврологических осложнений трансплантации сердца к снижению, вероятность их развития в раннем периоперационном периоде остается неизменной. Частота очаговых нарушений мозгового кровообращения у пациентов, перенесших трансплантацию сердца, составляет примерно 9%, в то время как риск этих осложнений при проведении других хирургических вмешательств составляет по данным разных авторов 1 - 5%. Повышенный периоперационный риск развития неврологических осложнений при пересадке сердца может быть обусловлен использованием средств механической поддержки кровообращения. Имеются данные о безопасности назначения ацетилсалициловой кислоты** после операции трансплантации сердца, однако влияние такого назначения на риск развития ишемического мозгового инсульта неизвестно.

Эпилептические припадки могут развиваться у 15% пациентов, они развиваются, как правило, в периоперационном периоде вследствие локального ишемического повреждения головного мозга во время операции (аноксической энцефалопатии), токсического побочного действия такролимуса** или циклоспорина** или метаболических нарушений. Эпилептические припадки, развивающиеся в течение первого месяца после оперативного вмешательства, как правило, являются следствием токсического воздействия на ЦНС или оппортунистической инфекции ЦНС. Гипомагнезиемия, гипонатриемия и артериальная гипотония могут повышать риск развития эпилептических припадков, в то время как отмена препаратов такролимуса** или циклоспорина** или уменьшение их дозы может снижать риск их развития.

Длительное назначение противосудорожной терапии используется редко. В случае показаний к противосудорожной терапии следует учитывать, что определенные противосудорожные средства, такие как карбамазепин**, фенитоин** и фенобарбитал**, могут ускорять метаболизм такролимуса** или циклоспорина**, скорее всего, вследствие индукции ферментов, относящихся к системе печеночного цитохрома p-450 (CUP-450). В случае назначения вышеперечисленных лекарственных средств необходимо проводить мониторирование содержания такролимуса** или циклоспорина** в крови и коррекцию их дозы.

Энцефалопатии, развивающиеся в ранний постоперационный период, как правило, имеют множественные причины, в то время как энцефалопатии, развивающиеся в позднем периоде, являются следствием какого-то определенного неврологического нарушения. Циклоспорин** и возможно, такролимус** могут вызывать так называемый обратимый лейкоэнцефалопатический синдром с поражением задних отделов мозга (PRES-синдром). Этот синдром проявляется головными болями, нарушениями зрения и обмороками и характеризуется появлением очаговых повреждений в кортикальном и субкортикальном слое головного мозга, выявляемых при помощи методов магнитно-резонансной томографии. Уменьшение дозы или отмена такролимуса** или циклоспорина** (или замена на другое лекарственное средство) в большинстве случаев сопровождается купированием этого синдрома, однако следует иметь в виду, что недостаточной и неадекватной иммуносупрессии следует избегать.

Частоту развития интракраниальных инфекций удалось снизить на фоне снижения доз иммуносупрессивных лекарственных средств (уменьшения иммуносупрессивной терапии). Инфекционные агенты, вызывающие эти инфекции, различаются в зависимости от периода времени, прошедшего после трансплантации сердца.

Заболевания периферической нервной системы могут развиваться как в раннем, так и в позднем периоде после трансплантации сердца. Брахиальная плексопатия вследствие особенности положения пациента во время операционного вмешательства или повреждение малоберцового нерва, вызванное установкой внутриаортального баллона, являются интраоперационными осложнениями. Сенсорная полинейропатия может развиваться у пациентов после трансплантации сердца на фоне сахарного диабета, почечной недостаточности или амилоидоза. Габапентин и антидепрессанты из группы трициклических соединений в данном случае назначаются достаточно часто, однако их влияние на отдаленный прогноз изучено недостаточно.

- При развитии энцефалопатии в отдаленном периоде после трансплантации сердца рекомендована консультация врача-невролога и проведение методов интракраниальной визуализации (КТ, МРТ) для выявления возможных причин [414 - 415].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- При развитии обратимого лейкоэнцефалопатического синдрома с поражением задних отделов мозга (PRES-синдрома) рекомендовано уменьшение дозы препаратов такролимуса** или циклоспорина** или их замена на другие лекарственные средства [414 - 416].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- При сохранении эпизодов эпилептических припадков/обмороков на фоне уменьшения доз препаратов такролимуса** или циклоспорина** рекомендована отмена препаратов такролимуса** или циклоспорина** и замена на ингибиторы протеинкиназы (#сиролимус, эверолимус**) [414 - 416].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)