3.3.1. Рекомендации по проведению инотропной терапии в перитрансплантационном периоде

- Рекомендовано использование добутамина** при умеренно выраженных нарушениях сократительной функции миокарда сердечного трансплантата и отсутствии выраженной артериальной гипотензии в раннем послеоперационном периоде после ортотопической трансплантации сердца, а также при нарушениях сократительной функции миокарда сердечного трансплантата по правожелудочковому типу [208, 219].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Зарегистрированными показаниями для назначения добутамина** в Российской Федерации являются необходимость инотропной поддержки при состояниях, связанных с сердечной недостаточностью с низким сердечным выбросом, таких как инфаркт миокарда, операции на открытом сердце, кардиомиопатии, септический шок и кардиогенный шок. У пациентов после кардиохирургических вмешательств добутамин** используется с 70-х годов XX-го века благодаря выраженному инотропному действию, повышающему сердечный выброс, не вызывая значительной тахикардии или аритмии [59, 313]. Опрос 839 врачей из 82 стран, проведенный Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine) показал, что добутамин** в качестве средства первой линии при острой сердечной недостаточности используется в 84% случаев [445].

- Рекомендовано использование допамина** в раннем послеоперационном периоде после ортотопической трансплантации сердца при острой сердечно-сосудистой недостаточности, синдроме низкого сердечного выброса, артериальной гипотензии, сопровождающимся низким общим периферическом сосудистом сопротивлении. При гемодинамически значимом нарушении сократительной функции сердечного трансплантата рекомендован базовый препарат эпинефрин** (изолированно или в комбинации с другими адренергическими и дофаминергическими средствами). Потребность в использовании эпинефрина** возрастает после ТС с длительным сроком ишемии сердечного трансплантата. При использовании эпинефрина** рекомендовано учитывать потенциальное сосудосуживающее действие на малый круг, что может оказаться нежелательным у реципиентов с преимущественно правожелудочковой недостаточностью сердечного трансплантата [208, 219, 448, 449].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Допамин** является кардиотоническим средством негликозидной структуры, назначаемым при шоках и острой сердечно-сосудистой недостаточности различного генеза, а также при синдроме низкого сердечного выброса и клинически значимой артериальной гипотензии у кардиохирургических больных. Допамин** и добутамин** являются препаратами выбора для улучшения умеренно сниженной сократительной способности сердца в раннем периоде после трансплантации сердца, при этом допамин** является предпочтительным препаратом у пациентов с гипотензией [446]. Более высокие дозы могут вызвать увеличение частоты сердечных сокращений, усугубляя ишемию миокарда. В многоцентровом рандомизированном слепом исследовании SOAP II [447], сравнивавшим допамин** и норэпинефрин** в качестве начальной вазопрессорной терапии при лечении шока, не было выявлено существенной разницы в уровне смертности через 28 дней между пациентами, получавшими допамин**, и теми, кто получал норэпинефрин**. Допамин** был связан с большим количеством аритмических событий, чем норэпинефрин**, кроме того, допамин** повышал смертность в подгруппе больных с кардиогенным шоком. Показанием для назначения эпинефрина** является артериальная гипотензия, не поддающаяся воздействию адекватных объемов замещающих жидкостей (в т.ч. шок, травма, бактериемия, операции на открытом сердце, почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, передозировка лекарственных средств). Эпинефрин** обладает выраженным стимулирующим действием на бета-1-адренорецепторы и умеренным - на бета-2- и альфа-1-адренорецепторами. В небольших дозах эпинефрин** повышает сердечный выброс за счет инотропного и хронотропного эффектов бета-1-адренорецепторов, в то время как вазоконстрикция, вызванная стимуляцией альфа-адренорецепторами, может компенсироваться вазодилатацией вследствие стимуляции бета-2-адренорецепторов. Результатом является повышение сердечного выброса со снижением системного сосудистого сопротивления. Однако при более высоких дозах эпинефрина** преобладает эффект стимуляции альфа-адренорецепторов, что сопровождается повышением системного сосудистого сопротивления в дополнение к увеличению сердечного выброса [448, 449].

- У взрослых рекомендовано применение левосимендана** с целью улучшения сократительной функции миокарда сердечного трансплантата и уменьшения доз адренергических и дофаминергических. Гемодинамическими показаниями для терапии левосименданом являются: ДПП > 12 мм рт. ст., ДЗЛА > 15 мм рт. ст., СИ < 2,5 л/мин/м2 при необходимости в кардиотонической терапии допамином** и/или добутамином** > 15 мкг/кг/мин и эпинефрином** > 100 нг/кг/мин. С учетом возможного системного вазодилатирующего действия рекомендуется введение левосимендана методом постоянной инфузии (100 нг/кг/мин) без предварительного болюсного введения нагрузочной дозы [208, 218, 219].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: Левосимендан, относящийся к кардиотоникам негликозидной структуры, является кальцийсенсибилизирующим средством с механизмом действия, отличным от механизмов действия других инотропов, и с пролонгированным действием [442]. Стабилизируя связывание кальция с тропонином C, левосимендан усиливает актин-миозиновое перекрестное связывание и увеличивает силу сердечных сокращений. Он также обладает вазодилятирующим действием, воздействуя на АТФ-чувствительные калиевые каналы гладкой мускулатуры сосудов. В Российской Федерации левосимендан зарегистрирован для кратковременного лечения острой декомпенсации тяжелой хронической сердечной недостаточности в ситуациях, когда обычной терапии недостаточно, и в случаях, когда инотропная поддержка считается целесообразной. В нескольких метаанализах контролируемых исследований [437 - 439] была показана более высокая выживаемость при лечении левосименданом, чем при других схемах лечения, среди пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства. Однако, ни в исследовании LEVO-CTS (исследование левосимендана у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесших кардиохирургическую операцию, требующую искусственного кровообращения) [440], ни в исследовании CHEETAH [441] у пациентов, которым требовалась периоперационная гемодинамическая поддержка после операции на сердце, низкие дозы левосимендана в дополнение к стандартной терапии не приводили к снижению 30-дневной смертности по сравнению с плацебо. В небольшом ретроспективном исследовании [443] были проанализированы исходы 127 пациентов с тяжелым кардиогенным шоком, находящихся на веноатриальном ЭКМО. Назначение левосимендана позволило более эффективно отлучить пациентов от ЭКМО, и достоверно улучшило выживаемость. В одном из Кокрейновских обзоров упоминается, что левосимендан имеет некоторое краткосрочное преимущество в выживаемости по сравнению с добутамином**, но при этом указывается на низкое качество доказательств использования инотропных средств при кардиогенном шоке [444].