Форма отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации и письменного подтверждения многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг его представления

ОТЗЫВ ОТКАЗА

от сбора и размещения биометрических персональных данных

в целях проведения идентификации и (или) аутентификации

и письменное подтверждение многофункциональным центром

предоставления государственных и муниципальных

услуг его представления

I. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

дата рождения ___________________________________, документ, удостоверяющий

(день, месяц, год)

личность <1>: ____________________ серия __________ N ______________, выдан

(вид документа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета <2> _______________________,

отзываю отказ от сбора и размещения биометрических персональных данных <3>

___________________________________________________________________________

(указать нужное: "своих", или "несовершеннолетнего", или

"недееспособного", или "ограниченно дееспособного")

в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.

Сведения о несовершеннолетнем, недееспособном или ограниченно

дееспособном лице, в отношении которого представляется настоящий отзыв

отказа: __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего,

недееспособного или ограниченно дееспособного)

дата рождения ___________________________________, документ, удостоверяющий

(день, месяц, год)

личность несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного

лица: ________________________________ серия _________ N _________________,

(вид документа)

выдан _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета несовершеннолетнего,

недееспособного или ограниченно дееспособного лица <4> ___________________.

Подтверждаю, что являюсь законным представителем несовершеннолетнего,

недееспособного или ограниченно дееспособного лица, в отношении которого

представляется настоящий отзыв отказа, на основании <4> ___________________

(вид документа)

____________________________________________________________________, выдан

(серия (при наличии) и номер документа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(кем и когда выдан документ)

Настоящий отзыв отказа действует со дня его подписания до дня

представления в письменной форме в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг отказа от сбора и размещения

биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или)

аутентификации.

II. Настоящим подтверждается представление физическим лицом, указанным

в настоящем отзыве отказа, отзыва отказа от сбора и размещения

биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или)

аутентификации в многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг <6> ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование многофункционального центра предоставления

государственных и муниципальных услуг)

расположенный по адресу: __________________________________________________

__________________________________________________________________________.