Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

от команды ________________________________________________________

на участие в _______________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Звание, специальное звание, должность, (министерство, ведомство)	Спортивный разряд	Вид программы	Подпись и печать врача, о допуске
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

К участию в соревнованиях

допускается __________ человек_______________________________________

(подпись врача, печать мед. учреждения)

Представитель команды _______________ __________________________

(подпись) (звание,

фамилия, имя, отчество)

Руководитель _______________ __________________________

(подпись) (звание,

фамилия, имя, отчество)

М.П. "__" ____________ 20__ г.

(гербовая печать)