Приложение. АКТ ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

АКТ

ВЫЯВЛЕНИЯ И УЧЕТА БЕСПРИЗОРНОГО

И БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Дата и место выявления несовершеннолетнего _______________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _______________________

__________________________________________________________________

Дата и место рождения несовершеннолетнего ________________________

__________________________________________________________________

Место учебы, работы несовершеннолетнего __________________________

__________________________________________________________________

Место жительства несовершеннолетнего _____________________________

__________________________________________________________________

Данные о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего _

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и место доставления несовершеннолетнего _____________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год, полное наименование органа внутренних дел

Российской Федерации)

Основание доставления несовершеннолетнего ________________________

__________________________________________________________________

Кем доставлен ____________________________________________________

(должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника

органа внутренних дел Российской Федерации)

__________________________________________________________________

Дата и наименование лечебно-профилактического учреждения, куда

доставлен несовершеннолетний _____________________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год, полное наименование

лечебно-профилактического учреждения)

Мною осмотрен и принят несовершеннолетний ________________________

(Ф.И.О., должность

__________________________________________________________________

работника лечебно-профилактического учреждения,

Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Отказано в приеме несовершеннолетнего в связи ____________________

__________________________________________________________________

(подробное описание причины отказа)

______________________________________ ___________________________

Должность, специальное звание, Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.

сотрудника органа внутренних дел работника

Российской Федерации, подпись лечебно-профилактического

учреждения, подпись

__________________________________________________________________

Данные о беспризорном и безнадзорном несовершеннолетнем

заполняются с его слов сотрудником органа внутренних дел

Российской Федерации в двух экземплярах

__________________________________________________________________