Приложение N 1. Заявление

____________________________________

(наименование должности, Ф.И.О.

руководителя органа,

осуществляющего пенсионное

обеспечение)

___________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего _______________________

(домашний адрес,

____________________________________

номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23

августа 2000 г. N 1563 "О неотложных мерах социальной поддержки

специалистов, осуществляющих деятельность в области ядерного

оружейного комплекса Российской Федерации"

прошу _________________________________________ мне дополнительное

(установить, возобновить, пересчитать

- указать нужное)

ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.

Страховую пенсию по __________________________________________

(старости, инвалидности - указать нужное)

получаю в ________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

_________________________________________________________________.

пенсионное обеспечение)

При устройстве вновь на работу в организации, осуществляющие

виды деятельности в области ядерного оружейного

комплекса Российской Федерации, или в военные

представительства Министерства обороны Российской Федерации,

созданные в этих организациях, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить

об этом органу, выплачивающему мне дополнительное ежемесячное

пожизненное материальное обеспечение.

К заявлению прилагаются: справка о страховом стаже,

учитываемом при определении права на

дополнительное ежемесячное

пожизненное материальное обеспечение;

справка о размере среднемесячного

заработка;

копии наградных документов.

"__" __________ 20__ г. _________________________

(подпись заявителя)