Постановление Правительства РФ от 30.07.2014 N 710 (ред. от 24.03.2023) "Об утверждении Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств...

Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной пенсии (форма)

Приложение N 1

к Правилам выплаты негосударственным

пенсионным фондом, осуществляющим

обязательное пенсионное страхование,

правопреемникам умерших застрахованных

лиц средств пенсионных накоплений,

учтенных на пенсионных

счетах накопительной пенсии

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.02.2021 N 124)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

________________________________

________________________________

(наименование негосударственного

пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о распределении средств

пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном

счете накопительной пенсии

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество (при наличии) ____________________

Число, месяц, год и место рождения ________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край,

___________________________________________________________________________

область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон, адрес электронной почты __________________________________________

Паспорт: серия, номер _______________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший паспорт, __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные на моем

пенсионном счете накопительной пенсии (за исключением средств (части

средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование

накопительной пенсии, и результата их инвестирования), между указанными

ниже правопреемниками в следующих долях:

Информация о правопреемниках <*>

Размер доли (дробным числом или в процентах) <**>

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Число, месяц, год и место рождения

Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)

Страховой номер индивидуального лицевого счета <***>

Телефон, адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Число, месяц, год и место рождения

Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)

Страховой номер индивидуального лицевого счета <***>

Телефон, адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Число, месяц, год и место рождения

Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)

Страховой номер индивидуального лицевого счета <***>

Телефон, адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Число, месяц, год и место рождения

Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)

Страховой номер индивидуального лицевого счета <***>

Телефон, адрес электронной почты

_____________________ Подпись застрахованного лица ________________________

(число, месяц, год)

При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках, указанных мной

в заявлении, приму меры к уведомлению об этом негосударственного

пенсионного фонда путем подачи нового заявления с уточненными данными.

_____________________ Подпись застрахованного лица ________________________

(число, месяц, год)

Заполняется сотрудником негосударственного пенсионного фонда

Заявление

зарегистрировано "__" _________________ г.

N __________

__________________________________________

(должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------- Линия отреза ------------------------------

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

IV. Основания для передачи средств пенсионных накоплений в резерв фонда по обязательному пенсионному страхованию Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной пенсии