Приложение
к приказу Минэкономразвития России
от 01.03.2023 № 130
ФОРМА
заявления любого лица, кроме правообладателя, о досрочном прекращении 
правовой охраны товарного знака, знака обслуживания, общеизвестного 
товарного знака, товарного знака, знака обслуживания, охраняемого 
на территории Российской Федерации в соответствии с международными 
договорами Российской Федерации, действия исключительного права 
на географическое указание или наименование места происхождения товара 
в связи с прекращением юридического лица – правообладателя, или со смертью гражданина-правообладателя, или с регистрацией прекращения гражданином деятельности в качестве индивидуального предпринимателя – обладателя исключительного права на географическое указание, наименование 
места происхождения товара
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
(заполняется Роспатентом)	(заполняется Роспатентом)	
		
(ДПД ТЗ, ОТЗ, ГУ, НМПТ)
Федеральная служба
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
от  

(указывается полное наименование заявителя – 
российского либо иностранного юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии), вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность, заявителя – российского либо иностранного гражданина или индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)  

ИНН (при наличии)  

СНИЛС (при наличии)  

КИО (при наличии)  

Адрес для переписки  

(указывается почтовый адрес)
Номер телефона (при наличии)  
,
Адрес электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
любого лица, кроме правообладателя, о досрочном прекращении правовой охраны товарного знака, знака обслуживания, общеизвестного товарного знака, товарного знака, знака обслуживания, охраняемого на территории Российской Федерации 
в соответствии с международными договорами Российской Федерации, действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара в связи с прекращением юридического 
лица – правообладателя, или со смертью гражданина-правообладателя, 
или с регистрацией прекращения гражданином деятельности 
в качестве индивидуального предпринимателя – обладателя исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара
Прошу прекратить:
	правовую охрану товарного знака, знака обслуживания	

№		

	правовую охрану общеизвестного товарного знака	

№		

	правовую охрану товарного знака, знака обслуживания, охраняемого на территории
	
Российской Федерации в соответствии с международными договорами Российской Федерации,

международная регистрация №		

	действие исключительного права на географическое указание,	

свидетельство №		

	действие исключительного права на наименование места происхождения товара,

свидетельство №		

Правообладатель  

(указывается полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму, или фамилия, имя,
 отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, если правообладателей несколько, сведения 
о них указываются для каждого в отдельности)
В связи с  

(указываются основания прекращения правовой охраны товарного знака, знака обслуживания, общеизвестного 
товарного знака, товарного знака, знака обслуживания, охраняемого на территории Российской Федерации 
в соответствии с международными договорами Российской Федерации, действия исключительного права 
на географическое указание или наименование места происхождения товара)
	Уплачена пошлина по подпункту 2.32 приложения № 1 к Положению о патентных
	
и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 
от 10 декабря 2008 г. № 941 (далее – Положение о пошлинах)
	Уплачена пошлина по подпункту 2.33 приложения № 1 к Положению о пошлинах	
Идентификаторы плательщика (указываются по инициативе заявителя):
полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) плательщика  

ИНН (при наличии)  

СНИЛС (при наличии)  

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона 
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон 
«О персональных данных») Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Приложение:
	иные документы (представляются по инициативе заявителя) на		л. в 1 экз.	

	документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) уплату пошлины

(представляются по инициативе заявителя) на		л. в 1 экз.	
Подпись

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя с указанием должности лица 
(при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц). При подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью (при наличии)
Дата