Осмотр оториноларинголога

"__" ___________ 20__ г.

Жалобы: __________________________________________________________

Анамнез: _________________________________________________________

Объективно: ______________________________________________________

(указываются данные обследования)

Дополнительно назначено: _________________________________________

Осмотрен повторно "__" _____________ 20__ г. _____________________

Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования

__________________________________________________________________

Диагноз: _________________________________________________________

Медицинское экспертное заключение: по статье ________ графе ______

Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________

и по статье ________ графе ________ Требований (приложение N 3 к

ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _________________________________________________

__________________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации __________

"__" __________ 20__ г. ___________ ___________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)